溫建逸

腎細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱腎癌，是常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤,占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的85%左右[1],占成人惡性腫瘤的2%[2]。螺旋CT的應(yīng)用為腎癌的早期診斷、治療及預(yù)后判斷提供有效手段，三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確測(cè)定腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣、密度，顯示腫瘤的血供，并可明確分期，是目前臨床上診斷腎癌常用的檢查手段?，F(xiàn)對(duì)我院30例經(jīng)螺旋CT檢查, 并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎癌30例進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2003年5月～2009年3月行螺旋CT檢查,并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例腎癌影像資料進(jìn)行分析,其中男18例,女12例。年齡22～78歲，平均年齡為50歲,病理檢查透明細(xì)胞型腎癌21例,顆粒細(xì)胞型腎癌5例,混合型腎癌4例。

1.2 方法

本組病例均采用GE Prospeed AI螺旋CT機(jī)掃描檢查。先行雙腎臟平掃,然后行螺旋CT三期增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)對(duì)比劑為優(yōu)維顯,劑量約80～100ml。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑,速率為2～3ml/s,層厚為7mm,螺距為1.0，局部行3mm薄層掃描。注射對(duì)比劑后30s行動(dòng)脈期(皮質(zhì)期)掃描,90s后以同樣條件進(jìn)行實(shí)質(zhì)期(髓質(zhì)期)掃描，3～5min行排泌期(腎盂期)掃描。所有患者均平靜呼吸屏氣后掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃

30例腎癌病灶均呈圓形或類圓形，最大病灶直徑8.2cm，最小病灶直徑2.0cm，其中直徑＞3.0cm者有24例，直徑≤3.0cm者6例。腫瘤較大突出腎輪廓之外20例，10例局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。22例為低混雜密度，其中8例見(jiàn)低密度壞死區(qū)和5例見(jiàn)有斑點(diǎn)、弧形鈣化及微量脂肪變3例；5例為等密度；3例呈較低密度囊狀影。腫瘤腎實(shí)質(zhì)界面19例邊緣模糊不清，8例邊緣清晰而不銳利，3例邊緣較清楚。

2.2 三期增強(qiáng)掃描

動(dòng)脈期(皮質(zhì)期)掃描，30例病例中22例病灶表現(xiàn)為不均勻中度—明顯實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，周邊顯著，境界較清楚,強(qiáng)化程度CT值大于40HU，其中8例中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化或無(wú)顯著強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)期(髓質(zhì)期)腫瘤密度迅速降低，密度低于周圍的正常腎實(shí)質(zhì)；于排泌期(腎盂期)病灶均低于實(shí)質(zhì)期密度，與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚。5例腫瘤于動(dòng)脈期呈輕度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值小于40HU，實(shí)質(zhì)期及排泌期強(qiáng)化明顯減弱。3例低密度囊狀影壁結(jié)節(jié)于動(dòng)脈期中度—明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)分隔輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期和排泌期強(qiáng)化減弱。本組伴有5例腫瘤侵犯腎周間隙，4例腎靜脈和3例下腔靜脈癌栓形成，3例腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 腎癌的CT平掃表現(xiàn)

腎癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的軟組織密度腫塊，腫塊較小時(shí)也可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形腫塊。腎癌較大時(shí)可使腎外形擴(kuò)大或腎局部明顯隆起，大多數(shù)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清[3]。部分腎癌有包膜，邊界較清楚，與正常腎比較呈等密度或稍低密度。有時(shí)可見(jiàn)壞死、囊變、鈣化，鈣化灶多呈散在無(wú)定形、斑點(diǎn)或弧形高密度影。腎癌較小時(shí)與正常腎實(shí)質(zhì)的密度差異較小，常呈等密度，部分為稍低密度，個(gè)別可為高密度。一般腫塊密度較均勻，腫塊局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或稍突出腎輪廓外。如果沒(méi)有腎外形的改變，沒(méi)有腫塊內(nèi)密度不均勻的表現(xiàn)，腎癌在CT平掃時(shí)很容易漏診，所以增強(qiáng)掃描是檢出腎癌的必需步驟。

3.2 腎癌的螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征及病理基礎(chǔ)

本組有19例病灶大于3cm的病例于增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤實(shí)體中度—明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值大于40HU，均見(jiàn)于透明細(xì)胞癌和混合型腎癌病例，于實(shí)質(zhì)期和排泌期，由于動(dòng)靜脈分流，腫瘤密度迅速降低，腫瘤增強(qiáng)低于周圍的正常腎實(shí)質(zhì)，常為斑片狀不均勻強(qiáng)化[4],強(qiáng)化表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”改變。病理上腎癌多為實(shí)質(zhì)性，腫瘤組織基質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)豐富的竇樣血管，因此增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯的強(qiáng)化，CT值可增加40HU以上。本組病例腎癌病灶均較大，部分內(nèi)部見(jiàn)壞死液化囊變，故增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)期掃描，由于腎皮髓質(zhì)集合小管系統(tǒng)充盈對(duì)比劑，腎實(shí)質(zhì)呈顯著均勻強(qiáng)化，而腎癌組織無(wú)腎小管系統(tǒng)，故在腎實(shí)質(zhì)期腎癌病灶密度下降，表現(xiàn)為低密度，且邊界更加清晰。此種富血供的腎癌病灶強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快退”，與典型的肝癌強(qiáng)化特點(diǎn)相同[5]。本組有5例大于3cm腎癌病灶強(qiáng)化CT值小于40HU，均見(jiàn)于較少血供的顆粒細(xì)胞型腎癌，增強(qiáng)呈一過(guò)性強(qiáng)化。本組有病灶小于3cm的小腎癌6例，采用3mm薄層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)，增強(qiáng)后病灶更清楚，于動(dòng)脈期腫塊呈中度—明顯均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減弱，排泌期變?yōu)榈兔芏龋?例均為透明細(xì)胞癌。腎癌病灶中可有少量脂肪成分，于增強(qiáng)前后不強(qiáng)化，含有少量脂肪成分的腎癌易誤診為腎血管平滑肌脂肪瘤(錯(cuò)構(gòu)瘤)。本組1例男性52歲，術(shù)前CT顯示左腎腫塊內(nèi)有小片狀脂肪灶，診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，手術(shù)病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌，因此，不能抓住脂肪存在這一唯一征象作為排除腎癌的依據(jù)，只有綜合分析各CT征象才能得出正確結(jié)論。本組30例病灶見(jiàn)8例出現(xiàn)假包膜征，形成原因是腎實(shí)質(zhì)和血管、纖維受壓所致。假包膜征有利于判斷腎癌的分化程度，即假包膜征顯示清楚且較寬，腎癌的分化程度可能較高，假包膜征未顯示或顯示極不清楚，則腫瘤的分化程度可能較低。本組伴有4例腎靜脈和3例下腔靜脈癌栓形成，CT表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度區(qū)和受累血管腔擴(kuò)大，于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)有低或等密度影，不隨時(shí)間改變而密度有明顯升高，與正常的腎靜脈和下腔靜脈隨造影劑注射后腔內(nèi)的密度隨時(shí)間的改變而密度增高的規(guī)律大不相同。腎包膜受侵的主要表現(xiàn)是多層面腎周脂肪模糊和較多的條索狀影，腎周間隙內(nèi)有直徑1cm以上的軟組織腫塊。腎癌可發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為直徑大于1cm的軟組織結(jié)節(jié)狀影，于增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。

3.3 螺旋CT多期掃描在診斷腎癌中的價(jià)值

常規(guī)CT掃描雖對(duì)腎癌診斷有很大幫助，但其腎實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)顯影濃密，常掩蓋小的占位病灶，更難觀察病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)未定型或小的占位病變的定性能力差，對(duì)腎靜脈栓子和腎動(dòng)脈狹窄的顯示亦差。而螺旋CT多期掃描較常規(guī)CT掃描有明顯的優(yōu)越性，掃描速度快，患者1次屏氣連續(xù)掃描可減少呼吸的偽影，避免小病灶因呼吸移動(dòng)而漏診。由于掃描時(shí)間快，一次注射造影劑可完成腎臟皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和腎盂期的多期增強(qiáng)掃描，更有利于小腎癌的檢出和定性[6]，還可觀察不同時(shí)期腫塊組織、壁結(jié)節(jié)、分隔組織和瘤壁的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程，以此幫助區(qū)分腫瘤良、惡性，為腎癌術(shù)前定性診斷提供更多信息。

4 結(jié)論

多層螺旋CT掃描速度快，增強(qiáng)可以做動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及排泌期多期掃描，可很好顯示腎癌病灶內(nèi)造影劑“快進(jìn)快退”現(xiàn)象和假包膜等特征性表現(xiàn)，可為確定性診斷提供依據(jù)，具有一定的診斷價(jià)值。

[1]李維國(guó),阮淵,朱鐵勇,等.小腎癌的影像學(xué)診斷方法比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(1):39-41．

[2]王艷華,王涌臻,金虹.腎癌的超聲與CT診斷對(duì)比分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40(11):1384-1385.

[3]陳星榮,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:647-648.

[4]許達(dá)生,陳君祿,黃兆民.臨床CT診斷學(xué)[M].廣東:廣東科技出版社,1998:265-266.

[5]劉偉鋒,冉虹.腎癌螺旋CT及超聲診斷對(duì)比分析[J].廣州醫(yī)藥,2009,40(4):36-38.

[6]程元峰,陳少林.小腎癌的螺旋CT診斷[J].包頭醫(yī)學(xué),2009,33(1):10-11.