楊秀華

尿液干化學檢驗，由于其速度快，檢測參數(shù)多，極大地提高了工作效率，減輕了檢驗人員的勞動強度，越來越受到基層醫(yī)院的歡迎。但由于干化學檢測的局限性、干化學試紙的諸多影響因素以及檢查過程中忽略了許多中間環(huán)節(jié)，從而直接影響了尿液檢驗的準確性。我們對尿液干化學檢測過程中經(jīng)常遇到的干擾因素及注意事項介紹如下，以便在實際工作中進行有效地質量控制。

1 影響因素分析

1.1 PH值的檢查 過低的強酸性尿液幾乎不存在，因此，需要我們引起足夠重視的是pH值升高的強堿性尿。pH升高的病理因素包括堿中毒、原發(fā)性醛固酮增多癥、變形桿菌和銅綠假單胞桿菌引起的膀胱炎、腎盂腎炎等尿路感染。許多藥物如枸櫞酸鈉、嘧啶、碳酸類藥物及某些中草藥?？梢鹉蛞簆H值不同程度的升高。

1.2 蛋白檢測 由于蛋白試帶，對測定白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，尤其對粘蛋白和本周氏蛋白反應陰性時，并不能說明尿中無蛋白，所以在實際工作中要注意提示，以免誘導和誤導臨床醫(yī)師及患者，造成漏診及誤診。青霉素分子結構中的COOH-可電離出H+，可能通過H+影響pH值的變化而導致尿蛋白的陽性減弱。因此，靜脈滴注青霉素最好5～6h后再做尿液檢查，對蛋白尿患者使用青霉素治療時，不同的測定方法應考慮不同的干擾作用，干化學法可使結果減弱甚至為假陰性。氧哌嗪青霉素僅影響磺柳酸法尿蛋白的測定，而不影響干化學法的檢測。氧哌嗪是青霉素的衍生物，靜滴后主要以原形從尿中排出。氧哌嗪分子結構中含有兩個牢固結合的肽鍵，與磺柳酸可發(fā)生明顯的結合，產(chǎn)生類似尿蛋白的假陽性反應。因此，遇到磺柳酸法尿蛋白強陽性，與儀器檢測或顯微鏡檢查明顯不符時，應詳細詢問病情，了解用藥史，及時反饋給臨床。

1.3 比重檢測 當尿液PH≥7.0時，尿液中會存在OH-，它的存在將中和掉尿液離子成分釋放出H+，因此應在測定結果的基礎上增加0.005做堿性尿損的補償，這樣才能使檢驗結果接近真值。強堿性尿對比重的影響主要是尿液中的OH-中和了一部分H+，引起膜塊上的pH改變導致比重結果降低。

1.4 pH、尿蛋白和尿比重的相互影響 干化學法尿蛋白、比重和pH的檢測原理都是基于pH的變化而設計的，這是pH、尿蛋白和比重之間相互影響的根源。pH5.0～7.0的正常尿液對尿蛋白和尿比重無影響，實驗室檢測pH超過7.0時，在原尿比重基礎上應增加0.005，超過8.0時增加0.010。pH＞8.5時，對儀器報告的尿蛋白陽性標本均應通過其他方法加以證實。而作為兩性電解質的蛋白質，本身可電離出H+，可作用于尿比重膜塊上的指示劑，發(fā)生顯色反應，使比重檢測結果偏高。

1.5 葡萄糖檢測 葡萄糖試帶是基于葡萄糖的酶促反應，故抗干擾能力較差，所以試帶必須妥善保存于蔭涼干燥處，并嚴密注意使用期限。

1.6 膽紅素檢測 膽紅素試帶多采用偶氮反應法，在接收標本時必須新鮮、避光。因為陽光照射可使尿液標本氧化成膽綠素，尿膽原氧化成尿膽素，服用某些藥物時，應盡量不做該實驗，因為藥物可抑制偶氮反應而出現(xiàn)假性結果。對于這些缺陷要及時的注意提示和加以避免，以防誤診。

1.7 隱血試驗 隱血試帶采用血紅蛋白類過氧化物酶，對于完整的紅細胞及破碎的紅細胞和游離的血紅蛋內(nèi)均能有所反應。當出現(xiàn)陽性結果時應采用顯微鏡鏡檢，以提高診斷的準確率。另外由于菌尿等對熱產(chǎn)生不穩(wěn)定酶，可出現(xiàn)假陽性結果，再者在進行檢查時應將標本充分混勻，方可檢查。

尿隱血檢查是診斷泌尿系統(tǒng)疾病，特別是腎臟疾病的重要實驗指標之一。尿路感染的病例中，部分桿菌、球菌及真菌(主要為假絲酵母菌)一方面可能釋放過氧化物酶，另一方面為了代謝的需要在增殖過程中可能合成過氧化物酶、觸酶或超氧化物歧化酶。目前，尿隱血檢查是一種非特異性的檢測方法，上述酶類物質在尿隱血的干化學測定中，可不同程度地使試紙膜塊上的過氧化氫茴香素或過氧化氫稀枯分解出游離氧，引起色原顏色的變化，出現(xiàn)假陽性反應。大量實驗已經(jīng)證實，尿中少量細菌和真菌對隱血無影響，但延長顯色時間有時也可呈弱陽性反應。不同細菌引起尿隱血的陽性程度不同，假單胞菌屬(如銅綠假單胞桿菌)最嚴重，桿菌強于真菌和球菌。大量細菌和真菌是引起干化學法尿隱血假陽性的原因之一。

顯微鏡血尿是許多泌尿系統(tǒng)疾病病理變化的初始信號之一，極少量紅細胞有時只表現(xiàn)為隱血陽性。臨床無癥狀的尿隱血陽性對疾病的早期診斷更為重要。尿隱血檢測包括尿液中的紅細胞和(或)紅細胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。紅細胞和血紅蛋白均含有亞鐵血紅素，具有過氧化物酶樣活性，亞鐵血紅素還原試紙帶膜塊上的過氧化物釋放出游離氧，氧化色原顯色。因此尿隱血報告的陽性程度往往高于顯微鏡檢查的紅細胞數(shù)。許多患者紅細胞在腎臟或泌尿道中因滲透壓過低或pH值偏高而破壞，血紅蛋白釋放，出現(xiàn)所謂干化學檢查的假陽性現(xiàn)象。因此遇到與顯微鏡檢查結果不符時，一定要結合臨床加以分析，尋找原因，切不可一概對干化學法加以否定，更不可武斷地調(diào)節(jié)儀器的靈敏度。尿隱血假陰性主要見于維生素C的干擾所致。假陽性主要是尿液中存在對熱不穩(wěn)定的酶(如過氧化物酶、類過氧化物酶)和肌紅蛋白。前者加熱后酶類破壞即轉為陰性，后者是一類特殊的疾病。

1.8 亞硝酸鹽檢測 在檢測亞硝酸鹽時，應防止亞硝酸鹽和偶氮試劑污染造成假陽性結果，所以檢驗器械必須潔凈、干燥，勿放置其它化學試劑。

1.9 白細胞檢測 干化學法白細胞檢查的原理是依賴于白細胞漿內(nèi)粒細胞酯酶的存在。該酶作用于試紙膜塊上的吲哚酚酯游離出吲哚酚，吲哚酚與重氮鹽反應形成紫色縮合物。粒細胞酯酶主要存在于粒細胞質內(nèi)，單核細胞含有少量，淋巴細胞中無此酶。因此，干化學法主要測定粒細胞。甲醛防腐尿液及應用某些藥物(如呋喃坦啶)時，可使尿白細胞呈假陽性。而陳舊性尿液中的膿細胞，尿中含有大量先鋒Ⅳ和慶大霉素，尿蛋白大于5g/L，乳糜尿及深棕色尿均可導致尿白細胞陽性減弱或呈假陰性。由于干化學測定的原理與顯微鏡計數(shù)的形態(tài)學檢查是兩種截然不同的概念，所以有時出現(xiàn)結果不一致的情況。當出現(xiàn)陽性時，應借助顯微鏡檢查以提高結果準確性。

1.10 維生素C檢測 現(xiàn)在，許多尿干化學分析儀增加了維生素C檢測項目。維生素C是最常用的維生素類藥物，檢測維生素C既可了解尿液中維生素C含量，又可對維生素C對其它檢測結果的影響進行判斷。本藥水溶性好，口服或滴注后體內(nèi)代謝快，尿中濃度迅速升高。維生素C具有較強的還原性，對尿液成分測定的影響機制可理解為競爭性抑制反應，使結果減弱或出現(xiàn)假陰性。一般認為，常規(guī)劑量口服維生素C對實驗結果無影響，而大劑量口服特別是靜脈滴注時，30min內(nèi)尿中濃度即迅速升高，隨著尿液的濃縮其濃度不斷上升。高濃度的維生素C可影響尿中葡萄糖、隱血、膽紅素和亞硝酸鹽的測定。不同濃度的維生素C對尿液檢查的影響不同，同樣濃度的維生素C對尿液中不同成分的影響也不相同，不同批號的試紙抗維生素C的干擾不同。從事尿液分析的檢驗人員，應參照本實驗室的儀器和試紙，探索建立維生素C在多大濃度范圍內(nèi)才對以上實驗產(chǎn)生影響及影響程度的數(shù)據(jù)，控制維生素C滴注后對尿液檢驗的影響。

2 質控措施

2.1 顯微鏡鏡檢要求 干化學試紙帶受諸多因素的影響，不同尿液分析儀檢測的靈敏度也有一定差異。目前，任何一臺尿液分析儀只能起顯微鏡檢查的過篩實驗，即使可進行無玻片鏡檢及細胞分布直方圖報告的電腦遙控顯像尿液分析儀，也不能完全取代顯微鏡?；谝陨显?，實驗室需要常規(guī)鏡檢的情況至少應包括：(1)泌尿系統(tǒng)或可疑泌尿系統(tǒng)疾病的患者；(2)尿蛋白、白細胞、紅細胞、亞硝酸鹽有陽性者或四項均陰性而尿維生素C(++)以上或標本留取前使用了對尿液檢查有影響的藥物；(3)可疑尿中有管型、腎上皮細胞、亞硝酸鹽還原酶陰性的細菌、病理性結晶等異常成分；(4)尿液混濁或尿色異常者；(5)近期內(nèi)尿檢異常正在治療觀察的患者。

2.1 控制影響因素，提高尿液分析的準確性

2.1.1 標本的采集與放置 干化學檢查要求尿液應新鮮，最好不要超過2h。長時間放置的尿標本，某些化學成分或有形成分可能會分解、破壞或轉化成其他成分(待測物或非待測物)，從而直接或間接影響結果的準確性。例如尿液中大量繁殖的細菌在葡萄糖和蛋白質的分解過程中，細菌大量增加，葡萄糖和蛋白質逐漸減少；紅細胞無氧酵解過程中對葡萄糖的利用及各種細胞成分的破壞，都不同程度地增加了實驗的誤差。又如新鮮尿中的酮體形式主要為乙酰乙酸，長時間放置的尿標本，乙酰乙酸的含量逐漸降低，而丙酮和β-羥丁酸逐漸增高，由于三種酮體物質檢測的靈敏度差異甚大，勢必造成同一份標本應用同一臺儀器和試紙在不同時間檢測結果的差異。干化學檢查更不可應用加入防腐劑(如甲苯、甲醛)和抑制劑(如氟化鈉)的尿液，否則加入的化學試劑將直接影響到某些成分的測定。

2.1.2 干化學試紙的保存、浸濕時間及測試溫度 干化學試紙一旦啟封應盡快用完，且每次使用后必須緊塞筒蓋，勿放入冰箱保存，以免被空氣氧化或吸水變質。由于各項目的檢測原理不同，延長浸濕時間加之室內(nèi)溫度增高，可使葡萄糖、蛋白質、膽紅素和尿膽原的陽性增強，而酮體陽性減弱，pH值降低。禁止用手觸摸試紙帶上任何一個測試膜塊，浸濕后的試紙帶不宜甩動，以免互相污染影響結果。因此尿液檢查必須標準化，試紙浸濕時間應嚴格控制在2 s或規(guī)定的時間，啟封后應在1周內(nèi)用完，保存于室溫在15℃～25℃的通風干燥處為宜。

2.1.3 使用配套試紙、定期校準儀器、開展室內(nèi)室間質控由于尿試紙帶各項目的檢測原理不同，同一項目不同廠家的試紙反應原理也不盡相同，各膜塊反應的靈敏度及色澤變化也存在一定差異。所以不同儀器和試紙對同一標本的測定結果可能存在一定誤差，同一儀器、同一標本應用不同廠家試紙測定的結果也可能有一定差別。因此建議各實驗室不可頻繁更換試紙廠家。同時，應積極開展室內(nèi)室間質量控制。室間質控可隨時觀察儀器的重復性與否，室內(nèi)質控可及時發(fā)現(xiàn)儀器的準確性與否。定期用高低質控物作對照，用校正帶校準儀器，在無可比性對照方法的情況下，不要隨意調(diào)整儀器檢測的靈敏度。

[1]葉應嫵,王毓三.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M],3版.南京:東南大學出版社,2006.

[2]黃山,許健,鄧小林.醫(yī)學實驗室全面質量管理理論與實踐[M].貴州:貴州科技出版社,2009.

[3]高永明,魏殿軍,鄧德芳.天津地區(qū)泌尿感染尿液分離細菌耐藥分析[J].中國抗感染化療雜志,2003,06:45-47.