彭順清 許建彬 胡伏保

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是外科常見(jiàn)的急腹癥，尤其是重癥胰腺炎，病情進(jìn)展迅速兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多、病死率高。據(jù)急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，分為“膽管相關(guān)性”胰腺炎和“膽管非相關(guān)性”胰腺炎。大量事實(shí)證明，高壓膽汁逆流進(jìn)入膽管是急性胰腺炎，尤其是膽源性AP的重要始動(dòng)因素。隨機(jī)選擇2006年1月～2009年12月的50例患者探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男10例，女40例；年齡25～78歲，平均50歲。其中膽系結(jié)石45例，膽道蛔蟲癥5例；合并急性梗阻性膽管炎45例，合并休克10例，合并腹水26例，合并黃疸50例。

1.2 臨床表現(xiàn) 膽源性胰腺炎患者一般都有數(shù)月至數(shù)年以上膽石癥病史，常出現(xiàn)上腹部或右上腹部疼痛，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱，約30%患者出現(xiàn)不同程度的黃疸，重癥患者出現(xiàn)中毒性休克癥狀。

1.3 臨床特點(diǎn) (1)膽囊結(jié)石和膽管感染 是最常見(jiàn)病因；(2)無(wú)暴飲暴食史；(3)無(wú)酗酒史；(4)血、尿淀粉酶均升高；(5)B超是首選的檢查手段，可提示膽管是否擴(kuò)張，是否有結(jié)石或膽汁淤滯；(6)CT可行進(jìn)一步檢查，對(duì)急性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷有重要價(jià)值；(7)肝功能若異常，更提示急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatities，ABP)。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)病情作出判斷，糾正休克，控制肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，給予全身支持治療，同時(shí)行保守治療，包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，阿托品類藥物抑制腺體分泌，抗生素控制感染等，手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.2 膽管切開(kāi)解壓術(shù) 采取常規(guī)的手術(shù)方法將膽總管縱向切開(kāi)長(zhǎng)約1.0～1.5cm切口，解除膽胰管的壓力，清除膽管內(nèi)的炎性物質(zhì)、結(jié)石、蛔蟲等。同時(shí)行十二指腸乳頭擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)中根據(jù)膽管的管徑大小，應(yīng)用3～12mm膽管擴(kuò)張器由小到大順序逐漸充分?jǐn)U張十二指腸乳頭奧狄括約肌，使部分肌纖維斷裂，奧狄括約肌松弛，保證術(shù)后膽胰管與消化道的通暢，使胰液能順利排泌入腸道，以緩解胰管的壓力，從而中止被激活的胰液繼續(xù)破壞胰腺組織。同時(shí)也使術(shù)后膽胰管內(nèi)殘留的炎性物質(zhì)、結(jié)石等能順利排入腸道，防止胰腺炎的復(fù)發(fā)。膽囊合并有結(jié)石的，一并將膽囊切除。

2.3 膽管及胰周的引流 充分清除腹腔內(nèi)壞死的組織后，膽總管內(nèi)置入“T”型管，保持膽管引流，直至膽汁清亮無(wú)渾濁及雜質(zhì)，膽紅素及肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。同時(shí)于小網(wǎng)膜囊內(nèi)置入腹腔引流管，充分引流胰周炎性物質(zhì)，防止胰周膿腫及胰腺假性囊腫的形成。術(shù)后2～6周行“T”型管造影及B超檢查，進(jìn)一步確認(rèn)膽管的通暢，胰腺及其周圍組織的恢復(fù)，然后拔除雙管。

3 結(jié)果

術(shù)后，50例患者中，2例合并ARDS，給予呼吸機(jī)治療后存活，2例于術(shù)后72小時(shí)死于MSOF。合并急性化膿性梗阻性膽管炎1例，因嚴(yán)重的感染中毒性休克于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡。8例合并急性腎功能衰竭，其中4例經(jīng)血液透析，于1周后恢復(fù)正常，其余4例均經(jīng)藥物治療后恢復(fù)。1例因合并胰管內(nèi)結(jié)石轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。2例術(shù)后2周并發(fā)胰周膿腫，因繼發(fā)膿毒血癥、惡液質(zhì)，術(shù)后4周死亡。8例繼發(fā)性糖尿病。本組除死亡4例，占本組約6%，轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎2例占本組約3%，其余45例，于術(shù)后1～2周內(nèi)血淀粉酶恢復(fù)正常，2～6周膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，黃疸消褪，術(shù)后2周行“T”型管造影及B超檢查，示膽管通暢，胰腺形態(tài)恢復(fù)正常。存活的46例隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，僅1例形成慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。

4 討論

急性胰腺炎的病因眾多[1]，多由膽道疾患、酗酒、感染、飲食失節(jié)、藥物、創(chuàng)傷等引發(fā)，均可引起胰腺內(nèi)多種胰酶的激活，它們不但可以導(dǎo)致胰腺細(xì)胞的自身溶解和破壞，還可激活體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞，使之釋放各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞代謝障礙，擾亂正常的血流動(dòng)力學(xué)，并在解剖結(jié)構(gòu)上造成胰管和膽管的水腫，甚至十二指腸乳頭水腫、胰液和膽汁的引流障礙，胰管內(nèi)壓增高，引發(fā)胰腺的自身消化、膽汁對(duì)胰腺細(xì)胞的直接損害及全身的炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征。

當(dāng)急性胰腺炎發(fā)病時(shí)，如果在24小時(shí)內(nèi)同時(shí)合并膽紅素代謝異常，總膽紅素及結(jié)合膽紅素均高出正常值范圍，我們即判斷，膽胰管是并行存在并相互影響的，同時(shí)合并肝功能異常，則更加支持該診斷的成立[2]。盡快解除膽管的壓力即可緩解胰管的壓力，切開(kāi)膽總管減壓，術(shù)后留置“T”型管引流同時(shí)，也可使胰管內(nèi)被激活的胰液及壞死組織引流到體外，從而盡早中止被激活的胰液進(jìn)一步破壞胰腺組織，使惡化的病情得到控制。同時(shí)，我們行十二指腸乳頭擴(kuò)張成形術(shù)，充分?jǐn)U張十二指腸乳頭奧狄括約肌，使部分肌纖維斷裂，奧狄括約肌松弛，保證術(shù)后膽胰管與消化道的通暢，使胰液能順利排泌入腸道，以緩解胰管的壓力，從而也可中止被激活的胰液繼續(xù)破壞胰腺組織。也使術(shù)后膽胰管內(nèi)殘留的炎性物質(zhì)、結(jié)石等能順利排入腸道，防止胰腺炎的復(fù)發(fā)，有利于早期恢復(fù)?！澳懝芟嚓P(guān)性”急性胰腺炎的病因起源于膽道疾病，在其病理過(guò)程中其病理?yè)p害共存且互為加重。綜合治療雖然使胰腺炎的自然病理發(fā)生新的演變，但其病因仍需必要的手術(shù)干預(yù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3]，急性梗阻性膽源性胰腺炎在短期內(nèi)積極非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)解除梗阻。Ricci等[4]認(rèn)為，經(jīng)l～2周綜合治療待胰腺炎得到控制后擇期手術(shù)可達(dá)到治愈目的，否則將有20%～60%的病人在6～8周內(nèi)復(fù)發(fā)，因此主張?jiān)谝淮巫≡浩趦?nèi)手術(shù)。對(duì)已診斷明確伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎，證實(shí)合并感染或經(jīng)24h非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)手術(shù)或延期手術(shù)[5]。

“膽管相關(guān)性”急性胰腺炎只要確診當(dāng)以手術(shù)為主，這是目前已無(wú)爭(zhēng)議的有效方法。但手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，首先鑒別有無(wú)膽道梗阻或膽囊頸結(jié)石嵌頓并發(fā)急性炎癥，若有應(yīng)急診或早期手術(shù)[6]。因膽囊頸管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性發(fā)作炎性膽汁可引起壺腹部黏膜水腫、充血，括約肌痙攣，也是導(dǎo)致胰腺炎惡化的原因之一，應(yīng)盡早手術(shù)。我們對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握遵循以早期手術(shù)為主與個(gè)體化相結(jié)合的處理原則，收治的50例病人中，均早期實(shí)施手術(shù)。治療效果非常好，大大降低該類疾病的死亡率，收到了良好的臨床效果。然而不能將個(gè)體化治療誤解成一味的消極保守治療，對(duì)于已有明確手術(shù)指征的病人必須不失時(shí)機(jī)的中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免錯(cuò)失救治的最佳時(shí)機(jī)[7]。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版社,2008:1833.

[2]黃志強(qiáng),黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:22.

[3]陳權(quán)海,李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(1):26.

[4]Ricci F,Castaldini G,de Manzoni G，et a1.Treament of gallstone pancreatitisl six-year experience in a single center[J].World J Surg,2002,26:85-90.

[5]Uhl W,Warshaw A,lmrie C,et a1.IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2002,(2):565-573.

[6]李慶春,吳建斌,張明金.急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):15.

[7]羅保根,俞文淵,翁羅榮,等.急性膽源性胰腺炎外科治療[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(3):180-181.