唐惠祥 谷雄榮 李相橙 曹文英

肺炎嗜衣原體(Cpn)是引起肺炎、支氣管炎等呼吸道感染的常見病原體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球20歲以上的成人幾乎都受到過該病原體的感染，其在人群中的血清抗體陽性率可達(dá)50%～70%。有些人則在一生中反復(fù)經(jīng)歷著這種病原體的感染。由于臨床癥狀不明顯，大部分感染者未及時(shí)查找病原并采用有效的抗感染藥物治療而使病情延誤，使Cpn在體內(nèi)持續(xù)存在，感染反復(fù)遷延，可造成人體CNS慢性病理損害，從而并發(fā)CNS癥狀。我市各醫(yī)院于2005年1月～2010年1月收治Cpn感染累及CNS者24例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒24例，男11例，女13例，年齡2～13歲，于發(fā)病后10h～11d入院。臨床表現(xiàn)：13例有咳嗽、喘、流涕等呼吸道感染癥狀；15例高熱；4例以CNS改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)；16例表現(xiàn)意識障礙；13例抽搐；12例有頭痛及嘔吐、頸強(qiáng)、布氏征陽性等腦膜刺激癥；合并肺外臟器受累包括：心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)及胸腔積液6例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本文24例均行明膠凝集測抗體實(shí)驗(yàn)(即肺炎衣原體-PA，日本富士株式會社提供試劑盒，陽性標(biāo)準(zhǔn)1：40)測血中肺炎衣原體-IgM的滴度。本組患兒血中肺炎衣原體-IgM陽性的滴度范圍為(1：40～1：40960)。血常規(guī)白細(xì)胞值(3.2～25.7)×109/L，有4例增高，均以中性粒細(xì)胞增高為主。測定腦脊液9例，蛋白質(zhì)35～1000mg/L，有3例增高；細(xì)胞數(shù)(10～150)×109/L，有2例增高；糖及氯化物均基本正常。查X線胸片9例，有7例為大葉肺炎表現(xiàn)，其中4例為右側(cè)肺炎，3例為左側(cè)肺炎。頭部CT或MRI共檢查7例，其中3例有改變，1例為第Ⅴ、Ⅵ腦室形成，1例累及腦干及雙側(cè)基底節(jié)，1例為腦出血伴出血性腦梗塞。腦電圖檢查8例，1例為爆發(fā)性陣發(fā)棘慢波、短暫性低電壓，其余7例均表現(xiàn)為θ或δ節(jié)律的慢波。

1.3 Cpn所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的診斷衣?lián)?①中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累所表現(xiàn)的臨床癥狀；②CSF改變；③血清中肺炎衣原體-IgM陽性(1：40)；④EEG異常改變[1]。文本24例均符合上述診斷依據(jù)。24例中，以腦炎及腦膜炎為表現(xiàn)者9例(占37.5%)，5例為腦干腦炎(占20.8%)，瑞氏綜合征、吉蘭巴雷綜合征、腦梗塞、腦出血、精神異常各2例(各占8.3%)。

1.4 治療及效果 除對癥治療及一般治療外，本組22例經(jīng)紅霉素治療[2]，療程14～32d，其余2例經(jīng)頭孢曲松鈉治療，18例使用地塞米松治療(最大量20mg)，10例使用丙種球蛋白[400mg/(kg.d)]治療5d，其中5例聯(lián)合應(yīng)用地塞米松及丙種球蛋白沖擊治療，兩藥于早期及急性期應(yīng)用效果均較好，但對累及腦干患兒無效。3例患兒留有不同程度的后遺癥，其中累及腦干雙側(cè)基底節(jié)患兒留有不同程度智力及肢體活動障礙。24例中死亡4例，其中腦干腦炎2例，瑞氏綜合征1例，腦出血1例，病死率16.6%。住院10～56d。

2 討論

國內(nèi)近10年來關(guān)于嗜衣原體肺炎報(bào)告日見增多，但對肺炎衣原體感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的認(rèn)識與重視程度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。不少研究報(bào)道表明Cpn感染是兒科較常見的感染，其所見的肺外疾病中最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)損害，大多數(shù)患者為兒童[1-2]。另外在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，與Cpn感染有關(guān)者高達(dá)5%～10%，因而提醒臨床醫(yī)生遇到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)要將Cpn感染作為重要的病原來考慮。Cpn感染所致CNS損害，大部分表現(xiàn)為腦炎及腦膜炎。Cpn感染引起CNS損害的發(fā)病機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①病原直接侵犯；②神經(jīng)毒素介導(dǎo)的損害；③免疫機(jī)制介導(dǎo)。我們認(rèn)為免疫機(jī)制可能起主導(dǎo)作用，Cpn抗原與人體腦、心肺等組織存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的免疫損害。此外Cpn直接粘附于細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸受體上，造成細(xì)胞損害。其代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫、蛋白酶及神經(jīng)毒素作用于組織引起相應(yīng)部位病變。Cpn腦炎神經(jīng)病理改變有腦水腫、血管周圍滲出、脫髓鞘病變、微血栓形成、腦細(xì)胞變性、壞死等。Cpn引起的瑞氏綜合征、腦梗塞、吉蘭巴雷綜合征、腦干腦炎均有報(bào)道。Cpn感染所致疾病如共濟(jì)失調(diào)、腦出血、播散性脊髓炎則報(bào)道較少，我們所見24例中腦膜腦炎占半數(shù)以上[3]。

在所有Cpn感染的患者中CNS受累占0.1%，而在住院的Cpn感染的患者中則可達(dá)7%。國內(nèi)報(bào)道Cpn感染累及CNS者占2.6%～4.8%[4-5]。本文結(jié)果7.4%。Cpn感染所致CNS損害大多數(shù)于Cpn肺炎后并發(fā)。一部分患兒腦部癥狀與呼吸道癥狀同時(shí)出現(xiàn)，本文6例患兒以CNS癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。CSF中Cpn-IgM曾作為Cpn腦炎的主要依據(jù)，但我們檢查24例CSF中僅2例Cpn-IgM陽性，考慮為IgM由血中產(chǎn)生，其分子量大，不易透過血腦屏障，故陽性率低，不能作為診斷的主要依據(jù)。

Cpn感染所致CNS損害的治療，我們的經(jīng)驗(yàn)是在Cpn急性感染發(fā)病初期，足量、全程、定時(shí)、靜脈途徑給予紅霉素是必要的。在CNS受累表現(xiàn)早期，激素和丙種球蛋白的沖擊療法有減輕免疫反應(yīng)，封閉抗體的作用，對控制病情發(fā)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)有較好療效，且兩者合用效果更佳。

Cpn感染致CNS損害的預(yù)后與發(fā)病年齡、起病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療早晚有關(guān)[6]。預(yù)后不良的主要因素是：(1)Cpn肺炎并發(fā)CNS損害；(2)累及腦干或伴發(fā)腦梗塞、腦出血者；(3)長期無法控制的頻繁抽搐及意識障礙(一般＞7d)；(4)腦電圖表現(xiàn)異常，如＞4W則后遺癥出現(xiàn)機(jī)率明顯增多；(5)頭部CT或MRI中有明顯改變者。本組死亡4例，其中2例累及腦干，1例為腦出血，1例伴發(fā)腦梗塞。

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