華浩水
外傷性脾破裂為目前腹腔臟器損傷中最常見的疾病,發(fā)生率占腹部損傷的20%~40%,常合并失血性休克、多臟器損傷,如處理不當可危及生命,應引起臨床醫(yī)師高度重視。本院自2001年8月~2009年2月共收治外傷性脾破裂患者82例,經搶救治療78例患者出院?,F將治療體會報告如下。
男性58例,女性24例。年齡:18~69歲,平均41歲。閉合性損傷56例(占68%),26例(占32%)為開放性損傷受傷。原因:交通事故傷39例,墜落傷28例,人為傷害13例合并多發(fā)傷27例,肝破裂6例,小腸穿孔2例,腎裂傷4例,血氣胸1例,顱腦傷8例,肋骨、四肢、骨盆骨折6例,59例在傷后8h內就診,最快傷后半小時就診,5例傷后24h就診,16例傷后8~24h就診。
82例均有腹部或左季肋區(qū)外傷史,全組均有左上腹疼痛及壓痛,其中53例有全腹壓痛及反跳痛,就診時出現不同程度的休克35例,首次診斷性腹穿即可抽出腹內不凝血液61例,陽性率約為80.3%。
82例均行腹部B超檢查,其中68例報告為脾破裂,14例行CT檢查均報告脾破裂。
(1)非手術治療:對臨床表現較輕、休克不明顯、B超及CT檢查未發(fā)現大的損傷和大量腹腔出血的6例病人,進行非手術治療。措施:絕對臥床1~2周;禁食、禁水及持續(xù)胃腸減壓;快速補充液體及電解質,維持血壓平穩(wěn),必要時輸血;密切注意生命體征、腹部體征變化、血紅蛋白及紅細胞壓積;應用止血藥及抗生素定期復查B超或CT,3例病人有2例病情平穩(wěn),非手術治療成功,1例在第3d出現血壓急劇下降,腹部壓痛及反跳痛加重而行脾切除術。(2)保脾手術治療:76例剖腹手術中有33例行脾修補術,19例行脾部分切除,脾切除加自體脾臟移植術4例,修補及部分切除后,用大網膜覆蓋創(chuàng)面,術后嚴密監(jiān)護生命體征、腹部體征及腹腔引流情況,絕對臥床休息1~2周,維持水電解質平衡,必要時輸入新鮮血。(3)脾切除:本組病人中有20例因短時間內出血過多、血壓過低、脾破裂嚴重或修補失敗等而行脾切除術。
78例患者痊愈出院76例,手術治療傷4例術后死亡,死因為顱腦傷和嚴重復合傷所致,脾切除術后出現多臟器功能衰竭而死亡。
外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷,依據患者有胸腹、背部外傷史及陽性體征,結合診斷性腹腔穿刺,輔助檢查B超、CT等檢查多可明確診斷本組傷員多有明確的外傷史,腹部剌激體征及內出血表現,全部經正確的診斷性腹腔穿剌術,多數可以抽出不凝血液而確診,對于包膜下出血,脾破裂較輕,延遲性脾破裂者在首次腹腔穿剌末能確診的,經嚴密觀察,反復多次腹腔穿剌,均可確診。
近年來對成人創(chuàng)傷性脾破裂行非于術治療取得了良好的效果[1],本組治療嚴格遵循以下指征:(1)受傷部位較明確,臨床癥狀相對較輕,除外空腔臟器破裂;(2)生命體征穩(wěn)定,影像B超檢查提示脾破裂I級,估計失血量在600~700ml以內,動態(tài)觀察B超腹腔積血無明顯增加,脾破裂大小、范圍無擴大;(3)絕對臥床休息,禁食水;(4)非手術治療過程動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、尿量和血氧飽和度;(5)反復查體,排除空腔臟器破裂;(6)傷后3d內每天查1~2次血紅蛋白和血球壓積;(7)做好隨時轉手術治療的準備,若輸血超過400~600ml,應用止血藥物和輸液治療,一旦血壓下降,脈搏加快、尿量減少或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降,則提示有活動性出血,應立即中轉手術治療。此外,對合并傷也應積極的給予相應的處理。
幾十年來由于免疫學的進展,對脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新認識,因此對保留脾臟的縫合術,脾動脈結扎術,脾部分切除術都得到肯定,但對脾臟損傷的處理原則仍是必須堅持搶救生命為第一,保脾第二的基本原則[2],不能一味勉強施行保脾手術,以免危及病人生命安全。
3.3.1 對以下情況需采取脾切除術
脾損傷短期內即出現休克癥狀生命危急,如脾蒂斷裂、脾動脈主干破裂、嚴重而廣泛撕裂傷等;開放性脾破裂;年齡較大,超過55歲;合并有腹腔內空腔臟器破裂;合并有嚴重腦外傷、腹部外傷、胸外傷,如施行保脾手術可能延誤其他傷情救治;對保脾手術掌握不熟練。
3.3.2 保脾手術方式的選擇
保脾手術方式的適應證與術式選擇保脾手術種類較多,任何一種術式都不可能適用于所有的病人,需根據具體的病情和條件加以選擇。(1)粘合止血術。對單純性、閉合性I度脾破裂,先用手壓迫控制出血,清除血塊,拭凈創(chuàng)面血液,顯露受傷部分,表淺的損傷用快速ZT膠涂抹,裂口用纖維蛋白結合劑注入,再用手壓迫5min,如繼續(xù)出血,可重復適用。(2)脾破裂縫合修補術。對單純性、閉合性I度損傷,少數Ⅱ度損傷,特別是線性損傷,傷口較深的,可直接縫合止血,也可先用止血紗布、止血海綿或帶蒂大網膜填塞后再縫合,如縫合后傷口仍出血,可行相應葉或段脾動脈結扎術。(3)脾部分切除術。對Ⅱ、Ⅲ度脾損傷,先結扎損傷部位的脾葉、段動脈,切除失活、脫落的脾組織,殘留端U形交鎖縫合,表面用大網膜裹腹膜化,在脾窩處放乳膠管引流。(4)小兒脾外傷的處理。保留性脾手術年齡越小越優(yōu)先選擇,因病人切脾年齡與手術后各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關系,兒童切脾后OPSI發(fā)生率在5%左右,比普通兒童發(fā)生嚴重感染者高58倍,且年齡越小,發(fā)生率也越高,而成人切脾后,OPSI的發(fā)生率在1%左右。因此兒童盡量選用保脾手術或非手術治療。(5)自體脾移植術。自體脾移植要發(fā)揮其功能,必須要有正常的脾解剖組織結構,有足夠的血容量通過脾臟,移植組織要在原有1/3以上,取脾組織切成薄片,剝除被膜,提出大網膜,展平后于前葉無血管區(qū)開一小孔,將脾組織平鋪于大網膜血管豐富處,用小針細線固定。
[1]李春玲,袁慶忠.外傷性脾破裂17例保脾治療體會[J].工企醫(yī)刊,2001,14(3):18.
[2]夏穗生.關于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問題[J].中華醫(yī)學雜志,1988,68(11):603-604.