周群

病歷檔案是一種特殊的檔案，它有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準(zhǔn)確性。是記錄患者健康狀況和疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療全過程的醫(yī)學(xué)記錄，是按照一定要求集中、保管的各種診療材料，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。具有參考、利用價值，依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可對患者迅速正確診斷與治療，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等[1]。因此，醫(yī)院必須依法管理及使用病歷檔案。

1 依法管理病歷檔案

病歷是病人從入院到出院整個醫(yī)療過程的記錄，病歷法制化管理不能等寫好了再管，而是應(yīng)該貫穿于醫(yī)療的全過程，它對醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量起著重要的保障作用，因此，要加強病歷形成過程的依法管理和病歷形成后的依法管理作用。

1.1 病歷形成過程的依法管理

1.1.1 依法建立病歷 病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案是一份具有法律效用的原始材料，可作為證明案件事實情況的證據(jù)。病歷是醫(yī)療活動中不可缺少的一項內(nèi)容，應(yīng)全面、真實和準(zhǔn)確地反映病人就醫(yī)的全過程，所以，依法建立病歷是醫(yī)療活動合法性的重要標(biāo)志。

1.1.2 依法書寫病歷 病歷是患者病情的真實記錄，可用于醫(yī)療、科研和教學(xué)，《醫(yī)療事故處理條例》對病歷書寫提出了嚴(yán)格要求，病歷書寫必須具有真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。嚴(yán)格杜絕病案在形成過程中由于知識面或粗心等因素造成的漏診、誤診。因此，病歷書寫的主體必須是符合法規(guī)規(guī)定的人員。衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定了病歷書寫的主體是“醫(yī)務(wù)人員或?qū)嵙?xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員”等三類人員，“實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員”書寫病歷“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。”不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書寫病歷。我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定“醫(yī)師實施治療、預(yù)防保健措施等等，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱瞞、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料[2]。”這樣的規(guī)定，保證了病歷書寫的客觀性、真實性和準(zhǔn)確性，而且要在規(guī)定的時限內(nèi)完成病歷，否則會造成記憶的遺漏或混淆，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛或訴訟再來補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提，也是對病人高度負(fù)責(zé)的保證。

1.2 病歷形成后的依法管理 依法保存病歷就是依法建檔、依法管檔，病歷形成后的管理是指由醫(yī)務(wù)人員完成的完整病歷送醫(yī)療機構(gòu)專門負(fù)責(zé)病案管理部門集中保存與管理的過程。

1.2.1 醫(yī)療機構(gòu)要正確行使對病歷的保管權(quán)，我國《檔案法》第十條對檔案的所有權(quán)問題有明確的規(guī)定：“對國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)立卷歸檔的材料，必須按照規(guī)定定期向本單位檔案機構(gòu)或者檔案工作人員移交、集中管理，任何人不得據(jù)為已有。”病歷檔案按照我國《檔案法》的分類屬于事業(yè)單位保管的檔案，因此，衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條規(guī)定：“住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管?！庇纱丝梢?，按照我國現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定病歷檔案的所有權(quán)和保管權(quán)均歸醫(yī)院。對于醫(yī)院保管的病歷根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、搶奪、竊取病歷”、“除對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何其它機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。”因此。依法妥善保管病案，既是醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利也是義務(wù)。

1.2.2 要規(guī)范病案管理，除了要符合《檔案法》對檔案保管的一般要求外還要符合醫(yī)療病案的特殊技術(shù)規(guī)范，這主要體現(xiàn)在：(1)實行病歷編號制度，對所有病歷要進(jìn)行編號并應(yīng)注明頁碼；(2)實行全國統(tǒng)一的住院病案首頁填寫制度，對首頁上列出的所有項目必須逐一填寫，不得遺項、漏項、缺項，并統(tǒng)一按照國際疾病分類來填寫有關(guān)疾病名稱和手術(shù)操作名稱；(3)病案首頁填寫要符合《統(tǒng)計法》的要求。只有嚴(yán)格依法管理病歷才能促進(jìn)病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化，避免了病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用。

1.2.3 病案管理人員認(rèn)真執(zhí)行病案管理制度及法規(guī)，對歸檔的每一份病歷認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)有缺陷的質(zhì)量問題及時通知相關(guān)科室，做到依法收集和管理、依法提供資料利用、依法保護病歷檔案的權(quán)利。

2 依法使用病歷檔案

病案既是醫(yī)療教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，亦是確定醫(yī)療費報銷的基本憑證，更是司法部門解決醫(yī)療事故的重要依據(jù)[3],病歷資料一旦入庫保存，無論任何人任何理由使用病案都必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求進(jìn)行借閱、摘抄、復(fù)印。

2.1 使用病歷檔案的主體和條件 病歷檔案的價值是通過利用來實現(xiàn)的，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會的高速發(fā)展，保險行業(yè)的興起，患者法律意識的增強以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，使用對象不單是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴展到社會各階層，醫(yī)療機構(gòu)必須依法提供利用，對依法利用病歷檔案《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》作出了明確界定：(1)對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員，使用的目的是為了病人的診治，其對病歷的使用屬于正常業(yè)務(wù)的需要，故不需要經(jīng)過任何審批手續(xù)；(2)因科研、教學(xué)需要查閱病歷人員，使用病歷的目的并不是為了病人本人，而是由于科研教學(xué)的需要，因此，其使用需經(jīng)過患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意并不得泄漏患者隱私；(3)患者本人或其代理人，只需按規(guī)定提供有效身份證明或代理人的有效身份證明以及申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；(4)死亡患者近親屬或其代理人。使用時提供患者死亡證明、死亡患者近親屬的有效身份證明及親屬關(guān)系的法定證明材料；(5)保險機構(gòu)。使用時提供保險合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件、死亡證明、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人有效證件及同意的法定證明材料；(6)公安、司法機關(guān)因案件進(jìn)行司法使用。使用時要出具司法機關(guān)采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。符合以上6類主體使用條件時對病案的使用才屬于依法使用。

2.2 使用病歷注意保護患者的隱私權(quán) 隱私的基本涵義就是自然人對個人生活秘密和個人生活自由不受他人干涉的權(quán)利，而病歷中有關(guān)患者的個人信息和整個就醫(yī)過程中病歷上記載的資訊完全屬于患者的隱私，保持這些資料不被他人獲悉就是對病人隱私權(quán)的保護，只要病人沒有授權(quán)醫(yī)生公開或泄漏這些信息，醫(yī)務(wù)人員對任何第三者的泄漏均是對病人隱私權(quán)的侵犯?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要“尊重患者，保護患者隱私?！钡?7條規(guī)定“泄漏患者隱私造成嚴(yán)重后果的，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！庇纱丝梢姡酶鞣N法律法規(guī)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員遵法的自覺性，這樣有利于保護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院不受損失[4]。保護和管理好病歷檔案，是醫(yī)療機構(gòu)的重要工作之一。

總之，病歷檔案的依法管理和依法使用，是我國新形勢下病案管理法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的要求，它不僅有利于完善病案管理，提高病案質(zhì)量，而且使醫(yī)務(wù)人員和患者能依法履行對病案的權(quán)利和義務(wù)，自覺保護病歷檔案的原始性、真實性和可靠性，使病歷檔案在醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)了病歷檔案的社會價值與法律價值，將病歷檔案事業(yè)引入有利于社會進(jìn)步和自身發(fā)展的法治軌道。

[1]吳曉琪,李金山.依法規(guī)范病歷檔案管理構(gòu)建和諧文明醫(yī)療環(huán)境[J].蘭臺世界,2006,18:48-49.

[2]尚進(jìn).論病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫(yī)學(xué)論理學(xué),2004,17(1):39-40.

[3]張宏武,淺談病案質(zhì)量管理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,11:878.

[4]尚進(jìn).論病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2004,17(1):39-40.