楊日焰 葉初陽 瞿嶸 劉延媛 楊思敏

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，簡稱VAP)是指機械通氣后出現(xiàn)的肺部感染，屬難治性肺炎，VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率根據(jù)診斷標準、患者群體等的不同可達9%～70%[1]。國內(nèi)文獻報道，VAP的患病率為43.1%,病死率為51.6%[2]。現(xiàn)將本院重癥醫(yī)學科2008年1月～2009年12月收治的呼吸機相關性肺炎82例患者的臨床資料進行總結分析，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月～2009年12月入住ICU施行氣管插管進行機械通氣患者146例，其中發(fā)生VAP例數(shù)為61。61例中,男性39例，女性22例，年齡18～90歲，包括慢性阻塞性疾病22例，心肺復蘇10例，腦血管意外10例，感染性休克8例，多發(fā)外傷6例,急性中毒3例，支氣管哮喘2例。呼吸機通氣時間2～128d，平均15d。建立人工氣道的方式：經(jīng)鼻氣管插管31例，經(jīng)口氣管插管18例，氣管切開12例。

1.2 診斷標準[3]

符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[1]。①呼吸機使用48h后發(fā)病；②使用呼吸機通氣后X線片與入院時比較，胸部浸潤陰影或者顯示了新的炎癥病灶；③肺內(nèi)出現(xiàn)實變體征和(或)濕性 音，并且具有下列癥狀體征之一：發(fā)熱，T＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；血白細胞升高或者降低，伴或不伴核左移；發(fā)病后支氣管的分泌物中分離出新病原體。

1.3 方法

所有病例在住院期間均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集痰液標本，按全國臨床檢驗操作規(guī)程，培養(yǎng)分離菌種, 細菌鑒定與藥敏采用MicroSan Auto-4系統(tǒng)，操作及結果判讀嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)制定的最新規(guī)則及標準進行。

2 結果

重癥醫(yī)學科(ICU)呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為41.78%。61例呼吸機相關性肺炎患者共檢出89株病原菌，其中以革蘭陰性細菌為主，具體如下：G-菌(64株)：大腸埃希菌陰溝腸桿菌19株(21.34%),肺炎克雷伯菌13株(14.60%),銅綠假單胞菌12株(13.48%),鮑曼不動桿菌6株(6.74%),嗜麥芽黃單胞菌4株(4.5%),其他9株(10.11%)。G+菌(10株)金黃色葡萄球菌5株(5.62%)，表皮葡萄球菌3株(3.37%)糞腸球菌2株(2.25%)。真菌15株(16.85%)。G-桿菌71.92%、G+菌11.23%、真菌16.85%。以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌為主。VAP的主要致病茵為G-桿菌；G+菌、真菌感染比例也逐漸增加。依據(jù)病原學檢測結果合理選擇抗生素治療，加強免疫治療，積極治療原發(fā)病，營養(yǎng)支持，加強護理等綜合措施，61例患者中，成功脫機39例，占63.93%；死亡22例，占36.07%。

3 討論

機械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施，在危重病患者的搶救治療過程中發(fā)揮了極大的作用。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難、從而延長住院時間、增加住院費用、嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。VAP是危重監(jiān)護室進行呼吸機治療中最常見并發(fā)癥和主要死亡原因。本組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為(41.78%)，G-桿菌71.92%、G+菌11.23%、真菌16.85%。VAP的主要致病茵為G-桿菌；G+菌、真菌感染比例也逐漸增加[4]。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率。VAP與患者基礎疾病、呼吸道與全身防御機制受損、院內(nèi)交叉感染、定植于口咽部病原體的誤吸、抑酸藥物的影響、胃食管反流植菌逆行和易位、呼吸機管路污染、氣管導管內(nèi)表面細菌生物被膜形成等因素有關[5]。VAP的防治措施主要有以下幾方面：1)合理使用抗生素：盡早從下呼吸道采集痰液標本，進行細菌鑒定及藥敏試驗。早期予經(jīng)驗性抗生素治療，同時預防并發(fā)二重感染。培養(yǎng)結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。一般說最初的超廣譜治療在24～72h后即改用窄譜治療[5]。2)積極治療原發(fā)?。褐委熢l(fā)病是根本，只有原發(fā)病得以解除，其他治療才能有效進行。3)加強氣道管理：嚴格無菌操作，及時清除口咽部的分泌物，充分引流痰液。4)防止交叉感染，重視洗手及醫(yī)療器械、設備的消毒、滅菌。5)加強免疫治療，巨噬細胞集落刺激因子和干擾素γ作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑,已引起了廣泛的重視。胸腺肽α1是一種免疫增強劑,聯(lián)合抗生素治療嚴重感染在臨床上取得了很好的效果。有學者提出了基因治療,其本質(zhì)仍然是調(diào)節(jié)宿主的防御能力,潛在優(yōu)點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質(zhì)可能引起的副作用[6]。6)盡量縮短機械通氣時間：Craven等[7]研究認為，機械通氣時間延長是VAP發(fā)生和病死的主要原因。機械通氣時由于人工氣道的建立破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障加之氣管導管氣囊周圍的分泌物易于淤積和下漏，細菌很容易進入支氣管組織引起感染。盡早拔除氣管插管以減少氣管導管內(nèi)表面細菌生物被膜形成。通氣時間每增加1天，其患病率就增加1%～3%[8]。7)選擇性消化道去污：避免奧美拉唑、甲氰咪胍等削弱了胃酸對胃內(nèi)細菌的殺滅作用，有利于細菌定植，應盡量避免。臨床研究顯示,當胃液pH＜4時,肺炎發(fā)生率為14%。而當胃液pH＞4時,70%將發(fā)展為肺炎[9]。

綜上所述，臨床上要合理應用抗生素，積極治療原發(fā)病，縮短上機時間、避免醫(yī)源性危險因素，加強免疫治療，可以降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，對降低死亡率、提高治愈率、縮短住院時間、減少住院費用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重大意義。

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