高 謙

(開遠市紅河州第四人民醫(yī)院,云南開遠661600)

汗證是指人體陰陽失調,營衛(wèi)不和,腠理開闔不利而引起汗液外泄的病證。根據汗出表現,一般分為自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、黃汗等。自汗、盜汗在臨床上較為常見。論其病因病機,可分為外感時邪或內傷雜病。臨床中,多以內傷出汗多見。而臨證中,從脾胃論治,使機體趨向“陰平陽秘”,營衛(wèi)和調,是治療汗證的關鍵。

1 汗證沿革

《內經》對汗證的病因病機作出了高度概括,《素問?陰陽別論》謂：“陽加于陰謂之汗”?！端貑?舉痛論》中謂：“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄,故氣泄矣”。由此指出,病理性出汗總屬陰陽、營衛(wèi)失調所致,同時也認為汗證與臟腑失調密切相關。如《素問?經脈別論》謂：“故飲食飽甚,汗出于胃;驚而奪精,汗出于心;持重遠行,汗出于腎;疾走恐懼,汗出于肝;搖體勞苦,汗出于脾”。

漢代張仲景對外感病汗出論述頗深,如外感病的汗出可在表,在里,為寒,為熱,屬實,屬虛等不同,如用于外感風寒表虛證所致的汗證,治宜桂枝湯;陽明氣分熱甚所致汗證的白虎湯;通下瀉火用于陽明腑實的承氣湯,以及回陽顧脫的四逆湯等,豐富了汗證的辨治內容。

明代張介賓在《類經?汗證》中指出：“陰虛者陽必湊之,故少氣時熱而汗出也;津脫者,腠理開,汗大泄;風從外入,令人振寒汗出;肉不堅,腠理疏,則善病風厥漉汁;其多汗而濡者,此其逢濕甚也,陽氣少,陰氣甚,兩氣相感,故汗出而濡也”。認為衛(wèi)氣在調節(jié)控制腠理開合,對汗液的排泄具有重要的作用。金元時期李東垣的《蘭室秘藏?自汗論》中記載：“或問濕之與汗為陰乎?為陽乎?曰：西南坤土也,在人則為脾胃也。人之汗猶天地之雨也,陰滋其濕則為霧露、為雨也,陰濕下行,地之氣也,汗多則亡陽,陽去則陰勝也”。文中李東垣闡發(fā)了濕與汗的關系,指出濕為陰盛,汗多亡陽,是對陽明病濕勝自汗的闡述,進一步區(qū)別于陽明氣分熱盛所致的汗證。

清代余霖在其《疫疹一得?瘥后二十癥》中對自汗、盜汗也具有闡述：“心之所藏,在內為血,在外為汗。汗者心之液也,而腎主五液,故汗癥未有不從心腎而得者。陽虛不能衛(wèi)外而為固,則外傷而自汗;陰虛不能內營而退藏,則內傷而盜汗”。指明汗證從其病因又具有外感和內傷之分。

綜上所述,汗證的病因病機可分為外感時邪或內傷雜病兩大類,外感時邪,主要是感受風、熱、暑、濕等淫邪或風寒入里化熱,致營衛(wèi)失調而汗出。內傷出汗則是由于臟腑虛損、氣血不和、陰陽失調所致。

2 從脾胃論治汗證的重要性

2.1 脾胃與營衛(wèi)的關系 營氣是與血共行于脈中之氣,又稱“營陰”,衛(wèi)氣是運行于脈外之氣,又稱“衛(wèi)陽”,二者主要來自脾胃運化的水谷精氣?！鹅`樞?營衛(wèi)生會》說：“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”。營衛(wèi)和調,才能維持正常的腠理開合,調節(jié)汗液的排泄。

2.2 脾胃與氣血津液的關系 《難經?八難》說：“氣者,人之根本也”。氣是維持人體生命活動最基本的物質,具有推動、溫煦、防御、固攝作用。在氣的生成過程中,脾胃的運化功能尤其重要?！鹅`樞?五味》謂：“故谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣”。血主要由營氣和津液所組成,津液來自脾胃運化的水谷精氣,津液通過代謝化為汗排出體外,故有“津血同源”“汗血同源”之說。另《素問?經脈別論》謂：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。說明脾為胃行其津液的功能正常,汗液的排泄功能才能正常。

2.3 脾胃與心、肺、肝、腎4臟的關系 脾為后天之本,氣血生化之源,胃為“水谷之海”。脾胃化生的水谷精氣,通過脾胃“以灌四旁”的功能,營養(yǎng)四臟,如《素問?經脈別論》謂：“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛”。若脾胃虛弱,生化無源,則心主血,肝藏血的功能失司;脾胃氣虛,則土不生金,可致脾肺氣虛;若脾陽虧虛,可損及腎陽,導致脾腎陽虛?？梢?脾胃盛衰關系著心、肝、肺、腎4臟功能的正常發(fā)揮。

3 辨證論治

汗證有外感、內傷之分,臨床中,以內傷所致的自汗、盜汗多見?！兜は姆?自汗》中論：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。東垣有法有方,人參、黃芪,少佐桂枝”。又如《丹溪心法?盜汗》中謂：“盜汗屬血虛、陰虛……東垣有方,用當歸六黃湯,甚效。但藥性寒,人虛者只用黃芪六一湯。因陰虛,用四物加黃柏;兼氣虛,加人參、黃芪、白術”。明代李在《醫(yī)學入門?虛類》中對自汗、盜汗的辨治也有記載,認為自汗乃陽氣不中衛(wèi)護,發(fā)熱者,用補中益氣湯加麻黃根、浮小麥;氣血俱虛者,黃芪建中湯;而對于盜汗認為腎火動甚者,用正氣湯;脾濕者,用四制白術散?？梢姎v代醫(yī)家對汗證的治療多重視脾胃。臨床中常見的證候可分為：營衛(wèi)不和、脾肺氣虛、陰虛火旺、陽氣衰微、氣血虧虛等。對于外感風邪的太陽中風證,可予桂枝六君子湯治療,以健脾胃,補衛(wèi)氣,和營衛(wèi)。脾肺氣虛之證,可采用玉屏風散合補中益氣湯治療,旨在培土生金,補益脾肺。而對于肝腎陰虛型汗證,可采用滋陰健脾法,旨在健脾胃,生化有源,以期“陰平陽秘”,陰陽和調。對于脾腎陽虛的患者,采用溫補脾腎之法,以實衛(wèi)氣,固攝有權。而對于濕勝自汗證,選用李東垣的調衛(wèi)湯以補衛(wèi)氣、固表虛。常用方劑多為四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、玉屏風散、歸脾湯等方劑。

4 病案舉例

患者,李某,男,53歲,于2003年9月23日就診。自訴晝夜汗出2月余,平素口舌潰瘍常發(fā),近半月不慎受寒,致汗出加重,盜汗更甚,夜間常致汗?jié)褚卤?舌質暗淡,苔白水滑,脈細沉。辨證總屬腎陽不足,虛火浮越,陽不斂陰致汗出增多,因衛(wèi)陽虧虛,風寒襲表,遂發(fā)風寒表虛證。處方：桂枝10 g,白芍30 g,生姜 2 片,大棗 10 g,黃芪 45 g,白術 15 g,防風 15 g,黨參30 g,茯苓15 g,陳皮10 g,法半夏10 g,龍骨 30 g,牡蠣30 g,炙甘草6 g。服藥 2劑,汗止,囑其自服金匱腎氣丸合人參健脾丸調治。本方主以桂枝湯合六君子湯論治,則脾胃健,衛(wèi)氣充,營衛(wèi)和調,腠理致密,汗止。

5 體會

汗證是臨床雜病中極為常見的一種病證,總屬陰陽失其協(xié)調所致,治療主要使機體營衛(wèi)和調,故從脾胃立論,尤以內傷所致的汗證,則能為臨證拓展思路。