劉雪君，李妍怡*

（甘肅省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，甘肅蘭州730070）

隨著我國越來越多人口進入老齡化，腦梗死的發(fā)病率在逐年增加，大約80%的腦卒中病例為腦梗死［1-3］。腦梗死的發(fā)生可能與腦供血動脈壁病損、血液成分改變及血液流變學變化有關(guān)，特別是近年來關(guān)于p-選擇素及溶酶體蛋白的研究有很大的關(guān)系，本文回顧了國內(nèi)外關(guān)于腦梗死發(fā)病的相關(guān)因素的文獻及其p-選擇素及溶酶體蛋白在腦梗死中的作用機制，現(xiàn)綜述如下。

1 動脈壁的病變

現(xiàn)代醫(yī)學認為，腦梗死的主要原因最常見的有高血壓、高脂血證和老齡化引起的動脈粥樣硬化以及小動脈纖維玻璃樣變；其次為血液成分改變，血液中的有形成分數(shù)量過多或功能異常引起血液黏稠度增加，血液凝固性加強，導致動脈血栓形成，使血管腔變窄或閉塞，局部腦組織缺血、缺氧、充血水腫、變性壞死，引起一系列臨床癥狀［4］。動脈粥樣硬化（AS）是其基本病因之一，其發(fā)病原因與脂質(zhì)代謝異常有密切關(guān)系，以小動脈玻璃樣變性最為常見。在AS發(fā)生發(fā)展中高脂血癥是損傷內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的主要因素［5］，但是目前關(guān)于血脂水平的高低與腦梗死預后的研究較少，二者關(guān)系仍不清楚，研究結(jié)果差異較大，到目前為止，流行病學研究既有認為血清高密度脂蛋白（HDL）和中性脂肪與腦梗死的關(guān)系密切，也有認為兩者間無關(guān)聯(lián)，尚無定論。日本的兩個流行病學研究［6-7］沒有發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)病率與血清 TC之間的關(guān)系，但是發(fā)現(xiàn)腦出血的發(fā)病率與血清TC水平呈負相關(guān)。美國的一個研究發(fā)現(xiàn)中年男性的TC水平與腦梗死呈正相關(guān)，與腦出血呈負相關(guān)［8］。

2 纖維蛋白原與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展

纖維蛋白原是由肝細胞合成和分泌的一種糖蛋白，大約有80%存在于血漿中，是人體凝血系統(tǒng)的重要組成成分之一，在體內(nèi)經(jīng)凝血酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而發(fā)揮其凝血和止血功能。研究報道［9-10］，血漿纖維蛋白原是動脈硬化形成的重要的危險因素。有學者發(fā)現(xiàn)，血漿中的纖維蛋白原（FIB）水平增高可能是發(fā)生缺血性腦血管疾病的一項常見的因素［11］。在動脈粥樣硬化斑塊形成過程中，纖維蛋白原可以直接促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，反過來動脈粥樣硬化又使纖維蛋白原的生成增加，相互影響使病情加重。纖維蛋白原可顯著增加紅細胞與血管內(nèi)皮細胞的黏附，纖維蛋白原是橋接紅細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附的中介，使紅細胞的變形性大大降低［12］，而它的凝聚能力逐漸升高，促使血小板聚集以便促進血栓的形成。纖維蛋白原是促進血小板聚集的最主要的血液蛋白質(zhì)，由于血小板膜上含有他的數(shù)萬個黏著受體，通過與受體的結(jié)合而使血小板聚集，促進血小板的活化和交聯(lián)，以致血栓的形成。Ono等［13］發(fā)現(xiàn)腦血栓患者FIB含量明顯高于對照組，且隨者年齡的升高而升高。

3 血小板

動脈粥樣硬化是腦血管病重要的原因之一，有資料表明血小板的活化與腦血管疾病關(guān)系密切［14-16］。在循環(huán)血液中血小板基本處于靜息狀態(tài)，在各種理化和生物因子的作用下血小板被激活，向內(nèi)皮下變形、黏附、聚集、釋放，刺激血管平滑肌細胞增生和單核細胞、中性粒細胞的反應(yīng)，形成血栓。國外有研究認為組織缺血后若腦血流的再通超過再灌注的時間窗，會產(chǎn)生再灌注的損傷，再灌注損害產(chǎn)生大量的氧自由基，凝血酶原及其他血小板活化誘導劑促使GMP-140等糖蛋白及一些黏附分子的進一步表達，使中性粒細胞與內(nèi)皮細胞及血小板之間的相互作用加強，白細胞的大量浸潤聚集對微血管產(chǎn)生機械性阻塞，產(chǎn)生各種神經(jīng)毒性物質(zhì)損害腦組織。近年來血小板質(zhì)膜表面的糖蛋白（GP）的基因多態(tài)性在缺血性腦血管病發(fā)病中的作用成為研究的熱點。血小板GP的種類很多，比較重要的有GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa及GPⅡb／Ⅲa、GPⅠb／Ⅸ／Ⅴ、GPⅠa／Ⅱa復合物。其作用是穩(wěn)定血小板黏附增加血小板內(nèi)聚力，GPⅡb和GPⅢa的生物合成是由不同的基因所決定的，基因均位于染色體17 q21-22上，GPⅡb／Ⅲa為免疫相關(guān)性血小板減少和抗血小板抗體的主要靶結(jié)構(gòu)，具有高度多態(tài)性。GPⅡb／Ⅲa遺傳學上的決定性差異可能導致血小板激活或聚集改變并影響這類疾病的危險性。GP受體的基因突變必然影響血小板表面受體的表達數(shù)量與質(zhì)量而影響血小板聚集?；罨“迮c靜止血小板相比，其膜糖蛋白（GP）分子的種類、數(shù)量、分布和構(gòu)型等出現(xiàn)顯著變化，是活化血小板的分子標志物［17-18］。

4 p-選擇素（CD 62 p）和溶酶體蛋白（CD 63）

CD 62 p又稱GMP 2140，是一種血小板膜糖蛋白（GP），屬黏附分子選擇素家族。主要集中在小靜脈、微靜脈內(nèi)皮細胞的Weibel2 Palade小體和血小板的α顆粒膜表面。有報道CD 62 p還存在于血小板致密體膜上，是相對分子質(zhì)量約為140×103的單鏈跨膜GP，由789個氨基酸組成，胞外區(qū)有730個氨基酸，含12個N-位糖基化位點，跨膜區(qū)和胞漿區(qū)各有24個和35個氨基酸。溶酶體顆粒膜上目前已知有3種膜GP即溶酶體完整GP（LMP-CD 63），溶酶體相關(guān)膜GP 1和2（LAMP-1，LAMP-2）。血小板的溶酶體需很強的刺激劑的誘導（如高濃度凝血酶或膠原）才能緩慢地與血小板質(zhì)膜融合釋放其內(nèi)容物，使血小板表面表達溶酶體顆粒膜GP。CD 63抗原為溶酶體整合GP，其相對分子質(zhì)量為53×103，包含238個氨基酸。該蛋白的生物學功能還不十分清楚，有研究提示其可能參與信號的傳遞。

4.1 CD 62 p、CD 63的功能 研究表明，CD 62 p具有介導活化血小板或內(nèi)皮細胞與中性粒細胞及單核細胞黏附的功能，因為CD 62 P屬于黏附分子選擇素家族中的主要成員，正常時存在于靜息血小板的α-顆粒膜上，血小板活化后，CD 62 p通過管道膜系統(tǒng)迅速分布于血小板質(zhì)膜表面，通過其凝集素區(qū)在細胞黏附和識別過程中起作用，可作為中性粒細胞及單核細胞的受體，通過Ca2+參與調(diào)節(jié)細胞黏附過程，使血小板與中性粒細胞黏附、聚集，形成血栓。此外，還可增加粒細胞／內(nèi)皮細胞介導的纖維素的沉積，CD 62 p為活化血小板或內(nèi)皮細胞與白細胞相互作用的主要橋梁，CD 62 p在血栓形成中起重要作用。另外，CD 62 p可介導中性粒細胞在內(nèi)皮細胞表面向前滾動，使白細胞穿出血管壁進入組織實質(zhì)，導致缺血區(qū)組織的損傷，是炎癥早期反應(yīng)的重要介質(zhì)。CD 63為一種溶酶體整合膜蛋白，在靜止血小板表面僅有極少的表達，而在活化血小板表面大量表達，CD 63分布在血小板的致密體和溶酶體膜上，隨著血小板的活化轉(zhuǎn)移至血小板膜表面，它是檢測血小板活化的理想指標。

4.2 CD 62 p、CD 63在缺血性腦梗死病理過程中的損傷機制 CD 62 p、CD 63在缺血再灌注損害中有重要意義，這兩種物質(zhì)從內(nèi)皮細胞內(nèi)部到表面重新分布，可使血流中的多形核粒細胞（PMN）在內(nèi)皮上滾動，并促進PMN與內(nèi)皮細胞間的黏附而產(chǎn)生對組織的損傷。這是由于一方面，白細胞與活化的血小板、內(nèi)皮細胞相互作用，可形成微血栓，造成組織缺氧，導致對血管及神經(jīng)元的損害；另一方面，白細胞激活后通過CD 62 p、CD 63與內(nèi)皮細胞之間的黏附，白細胞將釋放大量毒性反應(yīng)產(chǎn)物如（H2O2、O-2）和各種酶（如蛋白酶、水解酶），其中H2O2在髓過氧化物酶催化下能與血清氯離子結(jié)合形成次氯酸，次氯酸及各種酶使血管通透性增加，而后者可造成大量酶的滲出、白細胞游出、白細胞隨之釋放氧自由基，這些反過來又促進CD 62 p、CD 63表達，形成級聯(lián)反應(yīng)，繼而造成對機體的損傷。在缺血損傷的早期階段阻斷CD 62 p、CD 63的表達，使中性粒細胞在缺血區(qū)的聚集和黏附減少，就可以減少卒中后缺血區(qū)腦組織神經(jīng)元的死亡，減小梗死面積，改善患者的預后。

4.3 CD 62 p、CD 63檢測在缺血性腦卒中的診治

4.3.1 臨床意義 CD 62 p在血小板質(zhì)膜上的表達被認為是活化血小板或血栓形成的特異性標志物，它的表達呈釋放依賴性，并且與患者年齡、血壓、糖尿病及抗血小板藥物的應(yīng)用均可影響CD 62 P的表達，年齡是血小板聚集減少的強烈預測因子［19］。CD 63在正常血小板表面僅有極少數(shù)表達，而在活化血小板表面可達9 000～13 000個，因此可以作為活化血小板的標志。

4.3.2 對缺血性腦卒中的診斷 Zeller等研究提示心源性腦栓塞患者CD 62 p、CD 63表達遠遠低于動脈硬化性腦梗死。因此通過CD 62 p、CD 63的檢測可以鑒別腦卒中的不同亞型，缺血性腦卒中患者發(fā)病第1，3，7天的CD 62 p、CD 63表達均明顯高于健康對照組，提示缺血性腦卒中急性期血小板活化程度明顯增高。因此，這兩種物質(zhì)可作為對血栓性疾病的診斷，是一項十分有用的檢測方法。

4.3.3 對缺血性腦卒中的防治 急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，如果在治療此疾病時能夠及時的發(fā)現(xiàn)病因并且做出對腦卒中的正確診斷和檢測，使腦卒中后并發(fā)癥的出現(xiàn)降到最低［20］。CD 62 p、CD 63可以作為導向溶栓的間接靶子，能夠縮短纖溶劑與血栓部位纖維蛋白間的距離，利用CD 62 p、CD 63作為血栓標志之一，可為血栓性疾病的診斷和治療提供一條新的途徑，可以作為臨床評價腦梗死患者嚴重程度的一個具有重要參考價值的生物學指標。但是，國內(nèi)外也有學者報道［21］，健康人血小板表面少量表達CD 62 p及CD 63，表明血液循環(huán)中存在少量活化血小板，可能是機體為維持凝血、纖溶系統(tǒng)功能平衡而存在的生理現(xiàn)象。Yamazaki等分別檢測了服用阿司匹林、噻氯匹啶和阿司匹林加噻氯匹啶3組患者的CD 62 p、CD 63表達，結(jié)果為：阿司匹林抗血小板較弱，但可以增強噻氯匹啶抑制CD 62 p、CD 63的表達能力。血小板GPⅡb／Ⅲa受體抑制劑和阿司匹林聯(lián)用有明顯減少凝血酶誘導血小板、中性粒細胞數(shù)和血中CD 62 p、CD 63表達。因此，針對多種誘因，通過CD 62 p、CD 63的檢測可指導臨床選擇用藥。

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