韓玉卓,李英才,譚 浩,張連陽

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

嚴重創(chuàng)傷后壞疽性膽囊炎2例

韓玉卓,李英才,譚 浩,張連陽△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

目的探討嚴重創(chuàng)傷后并發(fā)膽囊壞疽的臨床診治方法。方法回顧性分析2例嚴重多發(fā)傷后壞疽性膽囊炎的臨床資料,并結(jié)合文獻分析創(chuàng)傷后并發(fā)膽囊壞疽的相關(guān)危險因素和臨床診治方法。結(jié)果2例均為嚴重多發(fā)傷,分別為傷后6 d因腸瘺和29 d因腹腔內(nèi)膿腫行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn),均行膽囊切除術(shù),術(shù)后恢復順利。結(jié)論非結(jié)石性膽囊壞疽可發(fā)生于嚴重多發(fā)傷后,可能與腹部創(chuàng)傷、失血性休克、腸外營養(yǎng)、嚴重腹腔感染和鎮(zhèn)痛藥物應用等導致的膽囊缺血、膽汁淤積等有關(guān),受多發(fā)傷等因素影響診斷難度大,膽囊切除術(shù)是首選治療方案。

創(chuàng)傷;壞疽性膽囊炎;診治

△通訊作者,E-mail:hpzhangly@163.com。

嚴重創(chuàng)傷后非結(jié)石性壞疽性膽囊炎發(fā)病率約為10%[1],若未及時發(fā)現(xiàn),常導致膽囊壞疽、穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎、膿毒性休克等,死亡率可達7%。本科近年來救治2例壞疽性膽囊炎患者,現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。

1 臨床資料

2例患者均為男性,分別為42歲和53歲,均為交通事故傷。病例1:于入院前5 d在高速公路上駕卡車與前方公共汽車追尾受傷,當即感腹痛、腹脹,5 h后在當?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查、脾破裂修補、乙狀結(jié)腸斷裂近端造口、小腸漿肌層撕裂修補術(shù)等,因持續(xù)高熱、腹痛、腹脹于術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入本院。入院查體:體溫38.6 ℃,脈搏 108次/分,呼吸 23次/分,血壓112/73 mm Hg,痛苦面容,腹部“┏”型切口紅腫、全層裂開,有黃色腸液流出,左乙狀結(jié)腸下腹造口處發(fā)黑,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。診斷:(1)小腸破裂;(2)乙狀結(jié)腸壞死;(3)切口感染、裂開。急診行剖腹探查術(shù)見腹部切口腹直肌部分壞死,腹腔600 mL黃色積膿,空腸2 cm裂口,長約10 cm乙狀結(jié)腸造口端壞死,脾周見200 mL紅褐色膿液,膽囊腫大、呈黑色,并有膽汁樣液體滲出。行空腸修補外置、膽囊切除、乙狀結(jié)腸切除、橫結(jié)腸造口、腹腔沖洗引流、腹部切口負壓封閉引流術(shù)等。病例2:于入院前3 d駕車側(cè)翻受傷昏迷,被他人送往當?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查,肝破裂清創(chuàng)切除、引流術(shù)等,術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積血給予雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù),當天引流出1 600 mL血液,于術(shù)后3 d轉(zhuǎn)入本院。入院查體:體溫36.5℃,脈搏88次/分,血壓121/85 mm Hg,予呼吸機輔助呼吸?；颊吒共颗蚵?右上腹切口壓痛。入院9 h后因腹部膨隆加重,腹腔穿刺有不凝血,膀胱壓力為29 cm H2O,64排CT檢查提示肝內(nèi)血腫,給予肝動脈栓塞、腹腔置管引流,26 d后行膈下膿腫引流術(shù)見右膈面下約1 500 mL膿液,大量壞死肝組織,膽囊呈黑色,有膽泥樣黏稠樣液體流出,行膽囊切除、壞死肝組織清除、膈下膿腫引流術(shù)等。

2 結(jié) 果

病例1術(shù)后經(jīng)外置空腸還納、腹部切口植皮等多次手術(shù)后于傷后60 d治愈出院。病例2術(shù)后逐漸恢復,其間發(fā)生腎功能衰竭經(jīng)透析18 d后痊愈,于傷后89 d治愈出院。

3 討 論

創(chuàng)傷后壞疽性膽囊炎是嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷或大手術(shù)后等引起的急性非結(jié)石性膽囊炎,不包括直接的膽囊損傷,多見于青壯年男性,傷前可以無膽囊疾病史,可以在外傷后3～36 d發(fā)病[1]。基本病理改變包括動力性膽囊梗阻、腫大,膽囊壁血流灌注不足,缺血壞死、壞疽、穿孔等[2]。其確切機制目前尚不完全明確,包括:(1)膽囊缺血[3-5]。嚴重創(chuàng)傷性失血性休克后為維持心、腦等生命器官,機體血液重新分布,導致包括膽囊在內(nèi)的腹腔臟器血管收縮、灌注不足,本組2例均有失血性休克病史;呼吸末正壓通氣可引起高膽紅素血癥,也使肝門動脈血流減小[6],本組2例均有長期機械通氣史;病例2肝動脈栓塞、腹腔壓力升高也可能影響膽囊血供;另外如果因肝損傷需行肝固有動脈結(jié)扎也可導致膽囊缺血[7]。(2)膽汁淤積導致膽囊炎。由于嚴重創(chuàng)傷需行腸外營養(yǎng),胃腸道缺乏食物刺激,膽囊收縮素分泌減少引起動力性膽囊梗阻,從而導致膽汁淤滯[8];嚴重創(chuàng)傷后常應用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物,如嗎啡等,通過抑制膽囊壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)肌內(nèi)接頭處興奮性神經(jīng)傳遞,引起Oddi括約肌麻痹,導致膽汁淤滯[9]。其他機制還包括腸外營養(yǎng)、嚴重感染、反復大量輸血等導致腸屏障功能損害引起內(nèi)毒素血癥,或激活HagemanⅫ因子依賴途徑引起膽囊壁的急性炎癥反應[10-13];創(chuàng)傷后1周機體的免疫系統(tǒng)從高反應狀態(tài)過度到明顯的抑制狀態(tài)等[1]。嚴重頭部損傷后引起植物神經(jīng)功能紊亂,膽囊壁缺血、壞死,膽囊繼發(fā)感染[14-15];迷走神經(jīng)肝支損傷、胃空腸吻合食物轉(zhuǎn)流致膽囊收縮素分泌失調(diào)[16]。

創(chuàng)傷后壞疽性膽囊炎臨床進展快,病死率高,但早期診斷受多種因素干擾難度較大:(1)缺乏整體觀念。由于膽囊壞疽發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷后,一般收治在其他?？?如骨科、神經(jīng)外科等,專科醫(yī)師常忽視非特異、不明顯的膽囊炎臨床表現(xiàn)。(2)影像學檢查誤導。影像學尤其是多層螺旋CT檢查是創(chuàng)傷患者傷情精確評估的基礎,診斷急性膽囊炎的特異性為89.3%[17],是病史詢問、體格檢查及其他檢查措施無法替代的,但也常常導致醫(yī)師對其的過度依賴;另外超聲檢查等未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也常遺漏膽囊炎。本組2例經(jīng)CT檢查見肝壞死、膽囊區(qū)有液體積聚;病例1 B超檢查也僅見膽囊區(qū)液體積聚,均未發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽征象,患者雖然有腹痛、發(fā)熱、血象白細胞升高等,但與腹部損傷或手術(shù)后因素導致的體征無特異性。作者認為,嚴重多發(fā)傷患者應特別重視動態(tài)B超檢查[18],對于膽囊積液、膽囊壁增厚大于或等于4.0 mm、膽囊壁內(nèi)有氣體或膽囊周圍積液者,應考慮膽囊炎,如果有關(guān)征象進行性加重,尤其是膽囊壁積氣、膽囊壁或膽囊周圍膿腫是壞疽性膽囊炎的特有征象,其特異性分別為100%和96.6%[17]。

一旦確診膽囊壞疽,應及時手術(shù)治療,避免穿孔導致嚴重后果。手術(shù)應遵循簡單、迅速、安全、有效的原則,具體方式首選膽囊切除術(shù),本組2例患者均經(jīng)膽囊切除術(shù)治愈。有腹部損傷已行手術(shù)者應果斷行剖腹手術(shù);腹部無損傷及手術(shù)史者可考慮進行腹腔鏡探查術(shù)。對于手術(shù)風險極大、無法耐受手術(shù)的患者或肝膽三角解剖不清者,可在超聲或CT引導下行經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù),或通過內(nèi)鏡行膽管引流術(shù)[3],或行膽囊大部切除或膽囊造瘺術(shù)。有學者推薦在嚴重肝損傷、失血性休克患者術(shù)中行肝動脈結(jié)扎時可預防性切除膽囊。

[1] Pelinka LE,Schmidhammer R,Hamid L,et al.Acute Acalculous Cholecystitis after Trauma:A Prospective Study[J].J Trauma,2003,55(2):323.

[2] Merriam LT,Kanaan SA,Dawes LG,et al.Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experience with laparoscop cholecystectomy[J].Surgery,1999,1 26(4):680.

[3] Mann CD,Metcalfe MS,Neal CP,et al.Delayed necrotizing acalculous cholecystitis after multiple trauma[J].Am J Emerg Med,2008,26(5):631.

[4] Edward E,CornwellⅢ,Aurelio R,et al.Acute acalculous cholecystitis in critically injured patients preoperative diagnostic imaging[J].Ann Surg,1989,210(1):52.

[5] DuPriest RW,Khaneja SC,Cowley RA.Acute cholecystitis complicating trauma[J].Ann Surg,1979,189(1):84.

[6] Mirvis SE,Vainright JR,Nelson AW,et al.The diagnosis of acute acalculous cholecystitis.A comparison of sonography,scintigraphy,and CT[J].AJR,1986,147:1171.

[7] Mays ET.Current Problems in Surgery:Vol,■.Hepatic Trauma[M].Chicago:Yearbook Medical Publishers Inc,1976:43.

[8] Yasuda H,Takada T,Kawarada Y,et al.Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis:Tokyo guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14:98.

[9] Guarraci M J,Pozo SM,Palomares TA,et al.Opiod agonists inhibit excitatory neurotransmission in ganglia and at the neuromuscular junction in Guinea pig gallbladder[J].Gastroenterology,2003,122(2):340.

[10]Okada Y,Tanabe R,Mukaida M,et al.Posttraumatic acute cholecystitis,Relationship to initial trauma[J].Am J Forensic Med Pathol,1987,8(2):164.

[11]Johnson EE,Hedley WJ.Continuous positive pressure ventilation and portal flow in dogs with edema[J].Appl Physiol,1972,33:385.

[12]Ullman M,Hasselgren PO,Tveit E.Posttraumatic and postoperative acute acalculous cholecystitis[J].Acta Chir Scand,1984,150:507.

[13]Rubio PA,Farrell EM,Vitzu M.Postoperative acalculous cholecystitis[J].Int Surg,1981,66:167.

[14]Contini S,Corradi D,Busi N,et al.Can gangrenous cholecystitis be prevented,aplea against await and seeattitud[J].J Clin Gastroenterol,2004,38(8):710.

[15]Wang AJ,Wang TE,Lin CC,et al.Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis[J].World J Gastroenterol,2003,9(12):2821.

[16]陳筠.Biuroth-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的膽石癥[J].國外醫(yī)學外科分冊,1988,15(5):313.

[17]BennettGL,RusinekH,LisiV,et al.CTfindinginacutegangrenouscholecystitis[J].AJR Am J Rotengenol,2002,178(2):275.

[18]李俊來,董寶瑋.膽囊壁厚度在膽囊炎性疾病診斷中的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,1999,12(4):44.

R641.05;R657.41

B

1671-8348(2010)09-1084-02

2009-11-25)

?綜 述?