王忠平,姜光財(cái),邱渝江,李一川

(重慶長安醫(yī)院創(chuàng)傷外科 400023)

96例嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救治體會(huì)

王忠平,姜光財(cái),邱渝江,李一川

(重慶長安醫(yī)院創(chuàng)傷外科 400023)

目的探討嚴(yán)重多發(fā)傷在基層醫(yī)院的早期救治。方法對(duì)96例臨床病例早期救治方法進(jìn)行分析。結(jié)果共救治成功88例,其余8例在入院后1 h至3周死亡。結(jié)論基層醫(yī)院在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治方面有一定優(yōu)勢(shì),但同時(shí)也存在諸多問題。基層醫(yī)院應(yīng)針對(duì)創(chuàng)傷患者設(shè)立相應(yīng)科室及培訓(xùn)相對(duì)專業(yè)化醫(yī)護(hù)人員。

嚴(yán)重多發(fā)傷;基層醫(yī)院;早期救治

隨著社會(huì)進(jìn)步及車輛逐漸增多,嚴(yán)重多發(fā)傷患者明顯增多。隨著120急救網(wǎng)絡(luò)的完善,二級(jí)醫(yī)院收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者量逐年增多。本科從2006年1月至2009年1月共救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者96例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月本院共救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者96例,其中男70例,女26例,年齡20～73歲。致傷原因:交通傷60例,高處墜落傷36例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)為16～40分[1]。損傷部位:顱腦傷 26例,胸部23例,腹部19例,四肢骨盆71例,脊柱及其他部位30例,其中合并兩處臟器損傷56例,同時(shí)合并3處臟器損傷32例,3處以上臟器嚴(yán)重?fù)p傷8例[2]。

1.2 早期搶救 患者由120指揮中心調(diào)度本院120在救治半徑內(nèi)接診入本院者75例,其他方式送入院者21例。平均傷后到入院時(shí)間約40 min。到達(dá)本院后立即啟動(dòng)創(chuàng)傷救治急救通道程序,醫(yī)護(hù)人員迅速到位,分工明確,相互協(xié)作。按照“CRASH PLAN”檢診程序由高年資醫(yī)師進(jìn)行首次查體[3],并統(tǒng)一指揮搶救,做到忙而不亂,有序進(jìn)行[4]。

1.2.1 清理呼吸道,清除呼吸道異物,保持呼吸道通暢,給氧及機(jī)械通氣,其中6例行緊急氣管切開,20例行氣管插管,對(duì)呼吸不規(guī)則、氧飽和度明顯偏低者盡早行機(jī)械通氣,其中10例立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸[5]。

1.2.2 迅速建立兩條以上靜脈通道,根據(jù)受傷部位選擇性建立靜脈通道,原則上盡量避開患肢。同時(shí)抽取血標(biāo)本檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及備血?？焖佥斎肫胶恹}液及羥乙基淀粉,必要時(shí)用升壓藥維持血壓,對(duì)休克合并胸腹閉合傷者進(jìn)行限制性休克復(fù)蘇,收縮壓維持在90 mm Hg左右,主要保證重要器官血供。同時(shí)留置導(dǎo)尿管。

1.2.3 開放性損傷出血的患者以最簡單、最快速的方法止血,減少血液的繼續(xù)丟失。其中急診手術(shù)止血4例。

1.2.4 懷疑胸腹部閉合性損傷患者立即行診斷性胸腹腔穿刺,對(duì)30例氣胸患者行胸腔閉式引流處理,很快有效改善呼吸。對(duì)懷疑有腹腔臟器損傷的12例患者在做好準(zhǔn)備后急診行剖腹探查術(shù),2例行腹腔鏡探查處理。

1.3 后續(xù)治療

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 經(jīng)過緊急處理,生命體征平穩(wěn)后完善相關(guān)檢查。原則上盡量行螺旋CT檢查,其耗時(shí)短,漏診率相對(duì)較低。

1.3.2 手術(shù)治療 初步診斷明確后依據(jù)患者傷情輕重,對(duì)活動(dòng)性出血者實(shí)施損害控制手術(shù),盡可能縮短首次手術(shù)時(shí)間,對(duì)能夠行延期手術(shù)的患者,盡量將手術(shù)時(shí)間后移,待患者全身情況穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。對(duì)需急診手術(shù)的顱腦損傷患者,待生命體征平穩(wěn),在多備血的情況下盡早實(shí)施手術(shù),減少繼發(fā)性腦損傷。由于腦內(nèi)血腫患者術(shù)后遲發(fā)血腫形成與手術(shù)時(shí)間過早存在一定關(guān)系,故應(yīng)引起重視。本組96例中10例在1.5 h內(nèi)行剖腹探查、脾切除術(shù);2例在1 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下探查,并行肝臟裂傷修補(bǔ)處理;5例在傷后1.5 h內(nèi)行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù);30例在傷后1 h內(nèi)行胸腔閉式引流術(shù);12例四肢開放性骨折者在傷后2 h內(nèi)行清創(chuàng)、骨折外固定處理。

2 結(jié) 果

本組病例中,入院后1 h內(nèi)因特重型開放性顱腦損傷發(fā)生死亡2例,因嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇失敗24 h內(nèi)死亡2例,因重型顱腦損傷術(shù)后3 d內(nèi)顱內(nèi)繼發(fā)性出血死亡1例。因重型顱腦損傷術(shù)后12 d深靜脈血栓形成脫落致肺栓塞死亡1例。因重型顱腦損傷術(shù)后11～19 d發(fā)生肺部感染死亡2例;12例開放性骨折外固定后9例平均11 d左右行Ⅱ期手術(shù)處理,其中3例外固定后恢復(fù)良好,未作進(jìn)一步處理。救治成功率為91.6%。

3 討 論

本組病例絕大多數(shù)由120指揮中心調(diào)度本院120在救治半徑內(nèi)接入,在現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上即實(shí)施了部分緊急處理及正確的院前轉(zhuǎn)運(yùn),為搶救贏得了寶貴的時(shí)間,提高了患者的搶救成功率。本科具有一支專業(yè)的搶救隊(duì)伍,醫(yī)生組配備有腦外科、胸外科、骨科、普外科等專業(yè)的醫(yī)師,專業(yè)設(shè)置相對(duì)全面,醫(yī)生均經(jīng)過專業(yè)且嚴(yán)格的培訓(xùn),能夠單獨(dú)實(shí)施緊急氣管切開及氣管插管等,避免了科間會(huì)診所需的時(shí)間,為創(chuàng)傷的早期救治贏得了時(shí)間。同時(shí)因?qū)W科配備齊全,減少了漏診率,有效地避免了搶救過程中的混亂[6]。科內(nèi)的護(hù)理人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn),對(duì)創(chuàng)傷的急救流程清晰熟練,能夠與參加搶救的醫(yī)生密切配合。創(chuàng)傷外科隊(duì)伍的設(shè)置和建設(shè)在二級(jí)醫(yī)院是一種可取的模式。

嚴(yán)重多發(fā)傷強(qiáng)調(diào)搶救先于診斷和治療,而搶救關(guān)鍵在于創(chuàng)傷早期。有研究表明,威脅生命的損傷,“黃金1小時(shí)是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間”[7],搶救傷員首先著眼于穩(wěn)定呼吸、恢復(fù)循環(huán)功能。作者認(rèn)為首要的是呼吸的維持和恢復(fù),尤其是嚴(yán)重顱底骨折和嚴(yán)重胸傷、頜面嚴(yán)重?fù)p傷患者,氣道堵塞是危及生命的主要因素。本組傷員均有不同程度的休克,迅速有效地補(bǔ)充血容量、改善組織有效灌注是早期搶救的另一個(gè)重點(diǎn)。然而,對(duì)合并肺損傷、活動(dòng)性出血患者,應(yīng)該實(shí)施休克限制性復(fù)蘇,避免過度補(bǔ)液致肺再灌注損傷及引起凝血機(jī)制改變,導(dǎo)致出血增加。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者來院時(shí)病情危重、緊急,容易發(fā)生漏診[1]。因此,在搶救的同時(shí),要求醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施初步篩查,做出早期傷情判斷,便于進(jìn)行下一步搶救及治療。應(yīng)遵循“CRASH PLAN”原則及強(qiáng)調(diào)多發(fā)傷常規(guī)全身檢查3次的原則,初次檢查常能發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷;2次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷;緊急手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU或外科病房后應(yīng)從頭到腳檢查第3次。有效地提高了診斷水平,減少了漏診率。嚴(yán)重多發(fā)傷者經(jīng)急救后進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷的時(shí)間選擇:原則上應(yīng)該在生命體征基本穩(wěn)定后進(jìn)行相關(guān)檢查,避免檢查途中及檢查中發(fā)生意外,且必須有醫(yī)生、護(hù)士全程陪同。在醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、用簡易呼吸器輔助呼吸下進(jìn)行了螺旋CT檢查,以明確診斷,為搶救贏得寶貴時(shí)間。

嚴(yán)重多發(fā)傷者傷情重,病情發(fā)展迅速、變化快,創(chuàng)傷后組織器官損傷廣泛,失血量大,機(jī)體免疫及防御系統(tǒng)被破壞,多伴發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)并相互影響。因此,基本生命體征穩(wěn)定后,對(duì)暫時(shí)不危及生命的創(chuàng)傷應(yīng)實(shí)施延后手術(shù),必須強(qiáng)調(diào)在患者全身情況穩(wěn)定后分期、分批實(shí)施手術(shù)[8]。盡量避免在短時(shí)間內(nèi)、在患者全身情況不穩(wěn)定的情況下實(shí)施手術(shù),導(dǎo)致再次創(chuàng)傷打擊。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷后期處理存在困難者,應(yīng)將患者轉(zhuǎn)往創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治或者請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院會(huì)診處理。

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R641.05

B

1671-8348(2010)09-1081-02

2009-11-25)

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