孫 虹,趙紅梅,朱 莎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院急診科,江蘇 223300)

36例肺栓塞臨床診治分析

孫 虹,趙紅梅,朱 莎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院急診科,江蘇 223300)

目的探討肺栓塞患者臨床特點、輔助檢查、診斷及誤診情況,以提高急診對肺栓塞的診治水平,減少誤診率。方法

對2004～2008年急診入院的由臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心電圖、B超、核素灌注肺顯像及螺旋CT肺動脈造影檢查等確診為急性肺栓塞患者36例臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果36例中呼吸困難28例(78%),“肺栓塞三聯(lián)征”2例(6%),低氧血癥20例(56%),SⅠQⅢTⅢ2例(6%),血漿D-二聚體大于500μ g/L 33例(92%),X線胸片檢查異常16例(44%),下肢深靜脈彩超檢查陽性10例(28%),超聲心動圖示肺動脈高壓23例(64%),首診誤診 23例(64%)。接受溶栓治療16例,抗凝治療20例。死亡4例(11%)。結(jié)論肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診、漏診,急診醫(yī)生應(yīng)提高警惕性,重視尋找深靜脈血栓(DVT)的存在,血氣分析和血漿D-二聚體檢測可作為初篩手段,心電圖及X線胸片檢查可提供早期診斷參考依據(jù),超聲心動圖異常應(yīng)高度懷疑肺栓塞,螺旋CT檢查可作為確診肺栓塞的首選檢查方法,對于明確診斷者應(yīng)盡早給予抗凝溶栓治療,可降低病死率。

肺栓塞;急診;體層攝影術(shù)

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,是直接威脅患者生命的內(nèi)科危重病之一,在歐美國家發(fā)病率和病死率均較高,美國每年新發(fā)PE死亡率僅次于冠心病及腫瘤,居人口死因構(gòu)成第3位。PE常以急診情況就醫(yī),因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,無特異性癥狀及體征,故常易發(fā)生誤診或漏診。12個尸檢研究薈萃分析顯示,嚴重PE漏診率達70%以上[1]。在我國PE不是少見病,而且近年來其發(fā)病有增加的趨勢?，F(xiàn)將本院2004～2008年急診收治入院的36例PE確診病例的臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例PE患者均為急診患者,均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標準,并經(jīng)CT肺動脈造影確診。其中男18例,女 18例;年齡38～81歲,平均 58歲。基礎(chǔ)疾病:冠心病 6例,高血壓 8例,腦梗死2例,糖尿病2例,下肢靜脈曲張4例,房顫2例,慢性阻塞性肺病4例,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后2例,惡性腫瘤3例。無基礎(chǔ)疾病者8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性PE臨床表現(xiàn)多樣,癥狀與體征缺乏特異性。癥狀:呼吸困難 28例(78%),胸痛8例(22%),暈厥3例(8%),咯血 4例(11%),咳嗽 12例(33%),心悸 5例(14%),深靜脈血栓癥狀8例(22%),典型的呼吸困難、胸痛及咯血“PE三聯(lián)征”2例(6%)。體征:呼吸過速28例(77%),心動過速13例(36%),血壓下降4例(11%),紫紺8例(22%),發(fā)熱4例(11%),頸靜脈充盈 4例(11%),肺部羅音12例(33%),P2亢進或分裂 6例(17%),深靜脈血栓體征 8例(22%)。

1.3 輔助檢查 動脈血氣分析及心電圖改變61例次,其中低氧血癥20例(56%),低碳酸血癥8例(22%),肺泡-動脈血氧分壓差增大 5例(14%),V1～4T波改變和ST異常 10例(28%),右束支傳導(dǎo)阻滯6例(17%),肺性P波 2例(6%),順鐘向轉(zhuǎn)位2例(6%),電軸右偏 6例(17%),SⅠQⅢTⅢ2例(6%)。X線胸片檢查異常16例,多無特異性表現(xiàn),其中楔形陰影2例,片狀陰影5例,肋膈角變鈍4例,右下肺動脈增寬或肺動脈段突出4例,胸膜肥厚1例。超聲心動圖檢查右心增大15例(42%),右室壁運動減低 19例(53%),中重度肺動脈高壓23例(64%)。血漿D-二聚體大于500μ g/L(免疫比濁法)33例,敏感性達92%。下肢深靜脈彩超檢查陽性10例,敏感性為28%。所有病例均經(jīng)肺動脈CT造影檢查確診。

1.4 治療措施 常規(guī)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、心電、動脈血氧飽和度等生命體征,低氧血癥者給予吸氧,必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,嚴重胸痛者給予鎮(zhèn)痛以及抗休克、防治感染等對癥處理。對于發(fā)病2周內(nèi)排除溶栓禁忌證后的大面積PE和次大面積PE者給予尿激酶2h方案,尿激酶滴完后12h立即皮下注射低分子肝素,在低分子肝素開始應(yīng)用后第1～3天加用口服華法林,與低分子肝素重疊使用 4～5d,當連續(xù) 2d測定的國際標準化比率達到2.5(2.0～3.0)時,停止使用低分子肝素,單獨口服華法林治療。對于非大面積PE者不予溶栓治療,僅予抗凝治療。

2 結(jié) 果

2.1 誤診情況 首診誤診主要為呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病。誤診為呼吸系統(tǒng)疾病10例,其中肺部感染3例,慢性阻塞性肺病3例,肺結(jié)核1例,胸膜炎2例,支氣管擴張 1例;誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病13例,其中急性冠脈綜合征 4例,心力衰竭4例,心源性休克2例,短暫性腦缺血發(fā)作3例。首診誤診率達64%。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 溶栓治療16例,單純抗凝治療20例,其中行腔靜脈濾器植入術(shù)1例。臨床改善29例,無明顯改善3例,死亡4例(病死率為11%)。

3 討 論

PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,取決于栓塞面積和速度,具有典型的呼吸困難、胸痛及咯血“PE三聯(lián)征”者文獻報道不一,本組病例中具有上述三聯(lián)征者2例(6%),而具有呼吸困難者28例(78%)。PE易患因素包括深靜脈血栓、手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、長期制動、心肺疾患、中心靜脈插管、腫瘤等[2]。本研究結(jié)果顯示PE發(fā)病與以上多種因素密切相關(guān)。凡有PE危險因素者,突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、休克、暈厥等癥狀,以及其他疾病難以解釋者,均要考慮到PE的可能性。

D-二聚體系交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性降解產(chǎn)物,診斷的敏感度很高,但特異度不強,故其意義是小于500μ g/L者提示無急性肺栓塞,有排除診斷的價值 。本研究中血漿D-二聚體大于500μ g/L33例,敏感性達92%,與文獻報道一致。PE患者由于肺泡過度通氣容易出現(xiàn)低氧血癥合并低碳酸血癥。本組病例中低氧血癥20例(56%),占較大比例,具有診斷意義。有報道PE心電圖表現(xiàn)與心肌梗死一樣具有演變的特點,常規(guī)心電圖表現(xiàn)為典型的SⅠQⅢTⅢ者并不多見,本組病例中 SⅠQⅢTⅢ僅2例(6%),但異常心電圖表現(xiàn) 28例(78%),提示心電圖在PE的診斷中可作為一個參考指標。本組36例病例經(jīng)超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓,但發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓23例,為臨床醫(yī)師早期診斷和治療提供了依據(jù)。本組病例中肺動脈造影、CT肺動脈造影(CTA)、肺灌注顯像為主要確診手段,與文獻推薦的診斷方法基本一致[3]。CTA檢出PE敏感性與特異性達95%,可作為急性肺栓塞臨床一線篩查的方法[3]。多排螺旋CT是近幾年才發(fā)展起來的電子束CT,馬大慶[4]報道多排螺旋CT可以顯示肺段動脈和多數(shù)亞段肺動脈,其亞段顯示肺栓塞率達到94%,所以螺旋CT和多排螺旋CT亦將被廣泛應(yīng)用于PE的診斷。

理論上講PE梗死面積越大癥狀越重。大塊PE患者右室后負荷增加,可導(dǎo)致右室衰竭、低血壓及休克,這些均提示預(yù)后較差。Wood[5]發(fā)現(xiàn)約10%～59%PE患者出現(xiàn)循環(huán)性虛脫表現(xiàn),表明維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的代償機制失衡,預(yù)示肺存在大面積栓塞或次大面積栓塞,患者病死率可增加3～7倍,這是導(dǎo)致PE發(fā)生后1～2h內(nèi)高病死率的主要原因。本組病例出現(xiàn)休克2例,死亡4例,休克者預(yù)后差。

對原發(fā)疾病的治療是防止PE形成最為有效的方法,尤其是對有原發(fā)血栓癥的疾病,如防止下肢血栓脫落尤為重要[6]。PE的治療有賴于栓子性質(zhì)和栓塞部位的確定。急性肺栓塞后7d內(nèi)血栓自溶甚少,抗凝和(或)溶栓治療能加速血栓栓子的溶解。肝素抗凝治療能加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解過程,阻止纖維蛋白及凝血因子的進一步沉積,在2周內(nèi)使急性肺栓塞肺動脈血栓栓子發(fā)生溶解,肺血流恢復(fù)。溶栓藥物能快速分解纖維蛋白(原)及凝血因子,比單獨使用肝素抗凝治療能更好地溶解血栓,使阻塞的肺動脈再通,迅速改善肺血流動力學(xué),同時可溶解周圍深靜脈血栓,降低PE復(fù)發(fā)率及病死率。本組病例均接受抗凝和(或)溶栓治療,取得較好臨床效果,降低了病死率,提高了治愈率。

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[3]全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.肺血栓栓塞癥——深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程(推薦方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(9):580.

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R563.5

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1671-8348(2010)03-0325-02

2009-04-13

2009-08-07)

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