王運(yùn)鋒綜述,周冀英審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

偏頭痛作為原發(fā)性頭痛中最常見(jiàn)的兩種類型之一,高發(fā)于青壯年,疼痛程度多為中到重度,嚴(yán)重時(shí)可明顯影響工作、學(xué)習(xí)和生活,而對(duì)偏頭痛的治療現(xiàn)多局限于藥物治療,有效率60%～65%[1],且藥物均存在不同程度的不良反應(yīng)。針刺鎮(zhèn)痛效果肯定,不良反應(yīng)小,在偏頭痛的臨床應(yīng)用也較為廣泛。2006年的調(diào)查顯示在美國(guó)每年有213萬(wàn)的患者接受針刺治療[2],在德國(guó)有近100萬(wàn)的針刺治療患者,其中頭痛患者中2/3為緊張型頭痛患者,其余的1/3多為偏頭痛患者。國(guó)外近年來(lái)進(jìn)行了大量的研究,以求確定針刺治療偏頭痛的療效和作用,國(guó)內(nèi)尚缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外對(duì)針刺治療偏頭痛的認(rèn)識(shí)綜述如下。

1 偏頭痛的有關(guān)發(fā)病機(jī)制及針刺治療機(jī)制

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明了,西醫(yī)理論多認(rèn)為與三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活有關(guān),支配腦膜血管、靜脈竇、硬腦膜和軟腦膜的感覺(jué)纖維為細(xì)小的C纖維,由三叉神經(jīng)的第1分支和上頸段神經(jīng)根共同支配。偏頭痛發(fā)作起始為三叉神經(jīng)節(jié)的中樞激活,引起三叉神經(jīng)纖維相應(yīng)腦膜支配區(qū)血管活性肽,如CGRP、P物質(zhì)等的釋放[3],繼而引起血管擴(kuò)張和神經(jīng)源性炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。偏頭痛的中醫(yī)理論認(rèn)為偏頭痛部位在頭之一側(cè),痛連同側(cè)眼齒,累及部位多為足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行區(qū)域,故屬手足少陽(yáng)經(jīng)范疇,其病因?yàn)轱L(fēng)、痰、淤、虛,其病機(jī)為脈絡(luò)阻閉,神機(jī)受累,清竅不利,經(jīng)絡(luò)理療認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”,而針刺治療作用之一即為疏通經(jīng)絡(luò),因此,針刺少陽(yáng)經(jīng)腧穴可以治療偏頭痛。

針刺止痛的機(jī)制現(xiàn)仍然不是非常清楚,傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為,針刺一定深度后“得氣”才能達(dá)到針刺治療的效果?，F(xiàn)在流行的兩個(gè)重要的理論中,其一為韓濟(jì)生院士潛心40年研究針刺止痛的神經(jīng)生化基礎(chǔ),認(rèn)為給予相應(yīng)穴位針刺后可以引起腦內(nèi)阿片類物質(zhì)釋放,起到止痛作用,他還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用不同頻率的電脈沖,可刺激腦和脊髓釋放出不同種類的神經(jīng)肽[4],其中2 Hz的電刺激可以引起腦脊液中腦啡肽和β-內(nèi)啡肽的產(chǎn)生,而100 Hz的電刺激可以引起腦脊液中強(qiáng)啡肽的明顯增高,2/100 Hz交替的電刺激可以引起3種阿片肽的釋放,起到最大的止痛效果。其二疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的fM RI和PET[5]研究表明腦內(nèi)存在調(diào)控疼痛的相應(yīng)腦區(qū),如前額葉皮質(zhì)、大腦內(nèi)側(cè)前喙扣帶皮質(zhì)(rostral anterior cingulate cortex,rACC)、頂下皮質(zhì)以及腦干,尤其是前額葉皮質(zhì)和扣帶回皮質(zhì)在疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)中起著很重要的作用。一項(xiàng)嚴(yán)密設(shè)計(jì)的關(guān)于假針刺治療的fMRI研究表明,假針刺組也能引起相應(yīng)腦區(qū)如前額葉皮質(zhì),rACC、腦橋等的激活起到止痛的作用[6]。很多臨床研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針刺和假針刺在治療中的差異,同時(shí)阿片類物質(zhì)的半衰期僅為5～20 min,臨床中針刺止痛的效果可延長(zhǎng)4周之久,內(nèi)啡肽學(xué)說(shuō)及疼痛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)均不能做出相應(yīng)解釋。因此,針刺治療的特殊生理效應(yīng)還有待進(jìn)一步的研究。

2 針刺治療偏頭痛的臨床研究

近年來(lái)國(guó)外進(jìn)行了大量的臨床研究,尤其是德國(guó)和日本投入了大量的精力、財(cái)力致力于探討針刺在偏頭痛治療中的作用。

經(jīng)絡(luò)理療認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”,而針刺治療作用之一即為疏通經(jīng)絡(luò),因此不同的疾病需辯證施治刺激特定的穴位才能取得很好的效果。對(duì)于頭痛,中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)細(xì)分為顳部的少陽(yáng)經(jīng)頭痛,后枕部的太陽(yáng)經(jīng)頭痛,前額的陽(yáng)明經(jīng)頭痛,頭頂?shù)呢赎幗?jīng)頭痛,而西醫(yī)的偏頭痛多為少陽(yáng)經(jīng)頭痛。Endres等[7]在2007年發(fā)表的關(guān)于針刺治療偏頭痛的作用的循證醫(yī)學(xué)中也指出,多數(shù)研究采用的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷理論并不能把偏頭痛、緊張型頭痛、頸源性頭痛等其他原發(fā)性頭痛分開(kāi),相應(yīng)增加了循證的難度,Coeytaux等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)高年資針灸師對(duì)頻發(fā)頭痛診斷及治療的研究,37例患者分別被3位針灸師給予診斷和治療,其中2/3的患者被診斷為肝陽(yáng)上亢和氣血不足,而肝經(jīng)的太沖穴,大腸經(jīng)的合谷穴,及督脈的百匯穴是用得最多的治療穴位。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為,針刺一定深度后“得氣”才能達(dá)到針刺治療的效果,而國(guó)內(nèi)外對(duì)于針刺穴位選擇研究的結(jié)果并不統(tǒng)一。國(guó)外多數(shù)研究表明,針刺治療引起癥狀的改善,可能并不依賴特定的穴位、針刺的深度以及刺激的方法。針刺治療偏頭痛多集中于預(yù)防性治療。較有代表性的是德國(guó)Diener等[9]進(jìn)行的關(guān)于針刺治療偏頭痛的研究中,794例患者被隨機(jī)分為針刺組、假針刺組和藥物治療組,假針刺組是僅刺入3 mm,患者沒(méi)有“得氣”的感覺(jué);針刺組患者6周內(nèi)進(jìn)行10次治療;藥物組持續(xù)給予預(yù)防性藥物。6個(gè)月后3組患者的頭痛頻率均明顯下降,可見(jiàn)針刺6周可達(dá)到藥物治療6個(gè)月的效果,但假針刺組所起到的作用未能給出解釋。Linde等[10]的研究發(fā)現(xiàn)8周內(nèi)進(jìn)行12次的治療,針刺組和假針刺組均明顯降低了頭痛的天數(shù),假針刺組比預(yù)期的療效要好。而Sun和Gan[11]對(duì)1966～2007年的關(guān)于針刺治療慢性頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧和總結(jié),共有31項(xiàng)研究納入了標(biāo)準(zhǔn),其結(jié)果表明針刺對(duì)于改善頭痛的頻率和程度較假針刺和藥物都有更好的優(yōu)勢(shì)。鐘廣偉等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究中,253例患者被隨機(jī)分為針刺組和藥物組,針刺組接受肝經(jīng)和膽經(jīng)上的太沖、陽(yáng)陵泉、風(fēng)池和曲泉,藥物組接受西比靈的治療,治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月針刺組的效果均明顯好于西比靈組(P＜0.01),并且1年后的隨訪針刺組也表現(xiàn)出了較好的效果(P＜0.05)。李學(xué)智等[13]針刺少陽(yáng)經(jīng)上的特定穴位風(fēng)池、外關(guān)、陽(yáng)陵泉治療6例慢性偏頭痛患者,PET-CT結(jié)果顯示針刺治療后雙側(cè)顳葉代謝降低,顯示了針刺有協(xié)調(diào)和重新分配腦能量代謝的作用。

Melchart等[14]把針刺作為急性止痛來(lái)進(jìn)行研究,其結(jié)果表明在頭痛的前驅(qū)期行針刺治療可以起到和舒馬普坦類似的效果,但針刺治療欠佳時(shí)舒馬普坦可能起效。而周建偉等[15]對(duì)肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者行電針治療,評(píng)價(jià)其即時(shí)止痛效應(yīng),頭痛緩解持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)于藥物治療;Li等[16]進(jìn)行的針刺治療偏頭痛急性發(fā)作的隨機(jī)對(duì)照研究表明,2 h后針刺組患者的疼痛程度比假針刺組明顯緩解,另外針刺組患者24 h后頭痛的再發(fā)或加重的發(fā)生率均比假針刺組少。因此,國(guó)內(nèi)外對(duì)針刺的特殊生理效應(yīng)的認(rèn)識(shí)并不一致。

3 針刺的效益分析

2004年英國(guó)的Wonderling等[17]對(duì)一項(xiàng)針刺治療慢性頭痛隨機(jī)試驗(yàn)的成本效益進(jìn)行了分析,結(jié)果表明在1年的研究中,針刺組的總平均費(fèi)用(403英鎊)高于藥物對(duì)照組(217英鎊)。而1年后,從針刺中平均獲得的健康為0.021質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjusted life year,QALY),每一QALY估計(jì)為9 180英鎊,遠(yuǎn)低于NHS愿意支付30 000英鎊的限度。Witt等[18]對(duì)3 182例接受針刺治療的原發(fā)性頭痛患者進(jìn)行了成本分析后也認(rèn)為,3個(gè)月針刺治療比接受常規(guī)治療要付出更高的費(fèi)用,但通過(guò)增量成本效率比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)分析認(rèn)為獲得每一QALY為11 657歐元,低于國(guó)際成本效益的最低值。因此,針刺的遠(yuǎn)期效益有待進(jìn)一步的研究。

4 針刺治療偏頭痛的循證醫(yī)學(xué)研究

為了確定針刺在偏頭痛治療中的作用,德國(guó)、美國(guó)、日本等國(guó)家進(jìn)行了多年的臨床試驗(yàn),同時(shí)對(duì)這些臨床研究去粗取精,以求獲得更明確的循證證據(jù)。研究多集中于對(duì)偏頭痛的預(yù)防治療,Endres等[7]2007年發(fā)表的關(guān)于針刺治療偏頭痛作用中,分析了從2001～2007年的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果表明,針刺6周的治療效果可以和常規(guī)藥物治療6個(gè)月的療效相媲美,但多項(xiàng)研究表明針刺組和假針刺組可以獲得相同或相似的治療效果,因此針刺止痛是否存在特殊的生理效應(yīng)有待進(jìn)一步的研究。Itoh和 Kieakoji[19]對(duì)1978～2006年日本的針刺治療慢性疼痛的研究進(jìn)行了總結(jié),針刺痛點(diǎn)最常用于慢性后背痛,療效優(yōu)越,但也提出針刺優(yōu)于安慰劑和假針刺的證據(jù)仍然不足。Linde等[20]2009年關(guān)于針刺預(yù)防偏頭痛的循證研究中,納入至少觀察8周的22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,治療結(jié)束后3～4個(gè)月,和藥物預(yù)防比較有更好的治療效果和更少的不良反應(yīng),然而依然缺乏充分的證據(jù)來(lái)闡明假針刺起效的機(jī)制。

針刺用于預(yù)防偏頭痛的發(fā)作,是現(xiàn)在多個(gè)國(guó)家著重探討的方向,多項(xiàng)結(jié)果表明針刺用于偏頭痛的治療確實(shí)能起到和藥物治療相似或相近的效果,但很多研究也表明針刺治療的效果并不依賴特定的穴位、針刺的深度以及刺激的方法,假針刺也能起到和針刺近似的效果,繼續(xù)探討針刺治療的特殊生理作用是必須的。其二針刺止痛的長(zhǎng)期效應(yīng)是其優(yōu)于藥物治療的一大特色,而現(xiàn)在還缺乏針刺治療偏頭痛的長(zhǎng)時(shí)程療效觀察和比較。因此,確定針刺在偏頭痛治療中的作用,對(duì)于改善藥物治療的一些困境,減少藥物的服用都有很重要的意義。

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