胡章勇,劉曉林,牟風云

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院 408000)

2001年1月至2007年12月本院共收治胸腰椎結核患者46例,其中32例通過規(guī)范的圍手術期藥物化療,經(jīng)前路病灶清除及植骨融合內(nèi)固定手術,效果良好,恢復順利,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男 17例,女 15例,年齡 21～79歲,平均45歲,病程6個月至2.5年,平均 10.2個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有不同程度的胸背部或腰腿部疼痛,其中病椎叩痛30例,拾物試驗陽性24例,椎體畸形18例,腎區(qū)叩痛12例,腰部包塊6例;既往有結核病史8例,胸腰部外傷史12例,伴低熱、納差、消瘦、乏力27例。

1.3 病灶部位 T11～125 例、T8～92 例、L13 例、L1～26 例、L3～45 例、L4～55 例,T10～12合并 L13 例 、T12合并 L1～2結核 3 例 。 全組病例均有不同程度的椎體破壞,椎間隙變窄,脊柱畸形或冷膿腫;合并浸潤型肺結核5例,肺結核鈣化9例。

1.4 方法 術前給予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆藥物正規(guī)治療 4～6周,加強支持治療,改善全身情況,待血沉小于40 mm/h,Hb＞10 g/L,血清清蛋白大于3 g/L,即可安排手術治療。本組病例均采用經(jīng)前路術式顯露病變椎體,直視下清除病灶。自體髂骨植骨22例,混合肋骨植骨6例,單純病灶清除 4例。Ⅰ期內(nèi)固定 28例,其中釘板 16例,釘棒12例。

2 結 果

全組病例均獲隨訪,最長時間48個月,最短時間15個月,平均24個月。術后切口均Ⅰ期愈合,2個月后帶支具下床活動,術后X線檢查隨訪,植骨融合時間平均5.2個月,2例因植骨塊輕度移位給予臥床休息3個月,帶支具制動6個月后治愈。

3 討 論

脊柱結核的發(fā)病率高,約占骨關節(jié)結核病例的50%,該病多見于兒童,近年來青壯年病例逐漸增加,胸椎和腰椎因負重大,活動多,易遭受外傷和慢性勞損,故為脊柱結核的好發(fā)部位[1]。早期的準確診斷,完善的圍手術期處理,規(guī)范的抗癆化療,恰當?shù)氖中g時機和正確的手術方式,是提高本病治愈率,減少并發(fā)癥,降低病殘率的關鍵[2]。

3.1 臨床診斷 胸腰椎結核起病隱匿,發(fā)病日期多不明確,病程普遍較長(本組平均病程為10.2個月)。常見的癥狀為患處鈍痛,在活動、震動、咳嗽、打噴嚏時加重,臥床休息后減輕;至夜間疼痛加重,可沿脊神經(jīng)放射,即胸椎沿肋間神經(jīng)放射至腹部,常誤診為膽囊炎、胰腺炎甚至闌尾炎等,下段胸椎11-12可沿臀上神經(jīng)放射到下腰部或臀部,腰椎病變沿腰神經(jīng)叢放射到大腿的前方,亦可牽涉大腿后側(cè),而誤診為腰椎間盤突出癥。大多數(shù)患者常伴有倦怠乏力、食欲減退、午后低熱、冷汗和消瘦等全身癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作,體溫可達39℃左右,誤診為重感冒或其他急性感染。另一方面,亦有病例無上述低熱等全身癥狀,僅感患處疼痛或放射痛,而誤診為其他疾病。

胸腰椎結核病例由于疼痛致椎旁肌群痙攣而常出現(xiàn)姿勢異常,多表現(xiàn)為挺胸凸腹,拾物試驗多為陽性。絕大多數(shù)病例有病椎或腎區(qū)叩痛。具有上述癥狀和體征者,臨床上應首先考慮本病,并適時安排有關的影像學檢查,本組病例全部經(jīng)X線片、CT及MRI檢查確診。X線攝片是最基本的檢查手段,但在本病的早期多為陰性,一般在起病6個月或當椎體骨質(zhì)受累約50%時才能顯示;此外,單純X線攝片可能與椎體腫瘤等病變相混淆,應仔細辨析,注意鑒別。CT掃描能發(fā)現(xiàn)并確定病變范圍,特別有助于本病的早期診斷。M RI具有軟組織高分辨率的特點,對脊髓和冷膿腫的診查優(yōu)于CT。

3.2 圍手術期處理 (1)一旦明確診斷,即應加強支持治療,改善全身情況,糾正貧血,低蛋白血癥,如合并其他疾患,應予積極對癥處理。(2)對暫無手術指征的病例,應用擬定的抗癆方案治療和局部制動,如患者有明顯的胸背部或腰腿疼痛,應臥硬板床休息靜養(yǎng),體表有膿腫者可行穿刺抽膿[3]。(3)術后加強營養(yǎng)支持,嚴格臥床休息2～3個月后,佩帶支具下床活動,適當腰背肌功能鍛煉,復片檢查植骨塊融合即可拆除支具。術后繼續(xù)抗結核治療,注意復查肝功能。

3.3 藥物化療 正規(guī)的抗結核治療,遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則,并應全程督導。林羽[4]研究表明,有30%的病例因抗結核藥物應用失誤而造成結核復發(fā),目前應用較多的治療方案為鏈霉素、異煙肼、利福平合用化療方案。本組全部采用標準化療方案:3HRSE(Z)/6-15HRE(Z),其中有異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z),未發(fā)現(xiàn)耐藥性和復發(fā)病例。

3.4 手術治療 首先必須嚴格掌握手術指征,脊柱結核經(jīng)臨床影像學或病理診斷明確,證實椎體破壞嚴重、死骨、膿腫、竇道,嚴重后突畸形、脊柱不穩(wěn)定、截癱等均為脊柱結核手術適應證[4]。脊柱結核手術目的是徹底清除病灶,解除脊髓壓迫,恢復脊柱曲度矯正后突畸形,重建脊柱穩(wěn)定性。

3.4.1 結核病灶清除術 病灶清除是脊柱結核最基本的手術方法,局部病灶處理恰當與否是手術成功的關鍵。若病灶清除不徹底,可能出現(xiàn)復發(fā),皮膚竇道,植骨內(nèi)固定失敗。作者的體會:(1)充分引流膿液,特別是間隔膿腫,相鄰膿腫。(2)直視下徹底清除壞死的椎間盤、終板、死骨、炎性肉芽腫。(3)反復刮除,并用3%雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復沖洗。(4)若術中病灶清除徹底,創(chuàng)面滲血不多,一般不置引流管,防止竇道形成。(5)膿腫大,病灶多節(jié)段,創(chuàng)面滲血多,可安置24號引流管,引流管出口位置穿過肌層,避開切口,略高于病灶最低位,并負壓引流24～48 h,可有效防止術后創(chuàng)口形成深部血腫并發(fā)感染,術后體溫恢復至正常較早,本組無1例發(fā)生皮膚竇道不愈合。(6)病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑或異煙肼,以提高抗結核化療藥物的局部濃度。

3.4.2 植骨與內(nèi)固定選擇 傳統(tǒng)的治療方案是在結核病灶清除基礎上應用自體骨植骨融合以重建脊柱穩(wěn)定,容易發(fā)生植骨塊塌陷、松動、脫落、后突畸形的矯正不易維持,且術后臥床時間長,容易發(fā)生臥床并發(fā)癥。目前研究表明鈦合金生物相容性好,結核桿菌對金屬物親和力小,對內(nèi)固定黏附性較小,產(chǎn)生的生物膜既小且薄,為術中使用內(nèi)固定物提供了理論基礎。在脊柱結核手術治療中,內(nèi)固定物使用有著重要作用,可以矯正后突畸形,確保術后脊柱穩(wěn)定功能,防止術后植骨塊移位、骨折或塌陷,預防晚期后突畸形的發(fā)生。妥善的內(nèi)固定,使患者可以早期下床進行功能鍛煉和康復練習,尤其對于伴有神經(jīng)功能損害的患者可盡早進行針對性康復治療,最大程度改善患者神經(jīng)功能。盡管長期以來人們對結核病灶局部植入內(nèi)固定物有擔憂,但臨床及基礎研究均表明,Ⅰ期內(nèi)固定并不增加感染及結核擴散的危險,相反臨床應用效果令人滿意[5-6]。張友其等[7]報道內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結核比較,內(nèi)固定組融合的時間短,畸形矯正效果好,無明顯矯正角丟失,優(yōu)良率95%,非內(nèi)固定組73.9%,證實內(nèi)固定組療效明顯高于非內(nèi)固定組。本組病例植骨融合時間,平均 5.2個月,無結核復發(fā),植骨塊不融合/脊柱矯正角丟失。

3.4.3 手術方式 本組病例均采用經(jīng)前路病灶清除及Ⅰ期行前路內(nèi)固定術,該術式的適應證主要包括椎體破壞嚴重,合并膿腫形成,如有脊髓前方壓迫則為最佳手術指征。經(jīng)前路術式優(yōu)點是可以充分顯露并有效清除病灶和膿腫,脊髓減壓,椎間植骨融合,且經(jīng)同一切口完成內(nèi)固定,缺點是創(chuàng)傷較大,手術有一定難度,術中出血較多。本組病例平均手術時間3.5 h,出血量800～1 000 mL,輸血平均800 mL。經(jīng)膿腔行病灶清除,循膿腫竇道定病椎,先顯露病椎椎間盤,用電刀燒傷加鈍性剝離逐漸暴露病灶,仔細顯露腰動、靜脈,分離鉗夾切斷結扎止血,控制術中大出血,術中注意保護神經(jīng)根和脊髓,避免醫(yī)源性損傷。盡管目前內(nèi)固定技術在脊柱結核外科治療中已得到廣泛的應用并取得良好的療效,但是單純的病灶清除以及植骨融合亦具有相應的適應證,應根據(jù)不同類型脊柱結核病例的脊柱穩(wěn)定性,選擇合理的手術方式。

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[2]Chen wJ,Chen CH,Shi CH.Surgical treatment of tubercuious spondylitis,50 patients followed for 2-8 years[J].Acta orthop Scend,1995,66:137.

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[7]張友其,吳小川,廖前德,等.內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結核比較研究[J].中國醫(yī)師雜志,2003,27(8):1051.