陳 瑜,周衛(wèi)東,劉曉林,趙忠文,潘 鋼,石 倫

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院 408000)

本院1988年1月至2009年4月共施行剖腹膽總管探查取石術630例,其中29例因結石嵌頓于膽總管下段難以取出而選擇經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石,過程順利,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例,男 12例,女 17例,年齡 23～82歲,平均56.2歲。病程8 h至27年。全組病例經(jīng)超聲或CT檢查證實或懷疑膽總管下端結石,合并慢性膽囊炎21例,膽囊結石19例,急性膽管炎6例,肝內(nèi)膽管結石3例,急性胰腺炎2例,慢性胰腺炎2例。5例曾行膽囊切除術,4例有1～3次膽總管切開取石手術史,1例曾行經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石。本組病例均有不同程度腹痛癥狀,伴發(fā)熱22例,黃疸23例。并存高血壓病、冠心病、糖尿病等14例,肝功能損害 21例,心電圖異常11例,合并膽總管下端纖維性狹窄18例。全組病例膽總管下段均有大小、數(shù)目不等的結石嵌頓,無法用取石鉗及膽道鏡取石網(wǎng)籃經(jīng)膽總管切口取出結石,Bakes擴張器亦無法將將嵌頓結石推送入十二指腸。術中同時行膽囊切除20例,肝左外葉切除 1例。

1.2 手術方法 常規(guī)切除膽囊,探查膽道,取凈游離結石,作Kocher切口游離十二指腸一、二、三段和胰頭,將十二指腸提出至手術野淺面,選擇0.5～0.7 cm直徑的Bakes擴張器經(jīng)膽總管切口向下放至結石嵌頓處并頂向十二指腸前壁,此處即相當于乳頭部;在十二指腸前外側壁作2～4 cm橫切口,找到乳頭開口,用金屬探條插入乳頭,在乳頭兩側(10及12點位置)以細線縫合作牽引固定,沿擴張器及金屬探條方向(11點位置),提起牽引線在其間切開,以5-0絲線縫扎縫合黏膜并作為顯露牽引,由此漸次向膽總管近端切開、縫合,每次切開約0.2～0.3 cm,直至顯露并取出結石。如合并膽管下端纖維性狹窄,切斷端應達擴張的膽總管,總長度1～3 cm。膽總管內(nèi)放置相應直徑T管,短臂不經(jīng)過括約肌開口,全層加漿肌層縫合十二指腸切口,肝下間隙放置引流管,從腹壁另戳口引出。關腹前阻斷十二指腸切口兩端,向T管內(nèi)注水,檢查十二指腸及膽管下端有無滲漏。

2 結 果

治愈28例,死亡1例。并發(fā)切口感染 5例,急性胰腺炎3例,十二指腸瘺1例。腹腔引流管 2～10 d后拔除,2～4周常規(guī)造影檢查后拔除T管。死亡1例為71歲女性,因合并急性梗阻性化膿性膽管炎,術后5 d發(fā)生十二指腸瘺,并發(fā)嚴重水電解質紊亂,感染中毒性休克,多臟器功能衰竭死亡。23例獲得隨訪,發(fā)生反流性膽管炎 3例,膽總管復發(fā)結石2例,急性膽管炎并左肝內(nèi)膽管結石1例,膽管下端癌1例。

3 討 論

解剖學上將膽總管分為四段:十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。約80%膽總管與胰管在十二指腸壁內(nèi)段內(nèi)匯合形成膨大的肝胰壺腹(Vater壺腹),膽總管下端結石多嵌頓于此段內(nèi)。膽總管結石有時可以在相當長的時間內(nèi)無癥狀,但可能引起膽管炎、阻塞性黃疸、急性胰腺炎、膽管纖維化、膽總管十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥,如不及時處理,可危及患者生命[1]。膽總管結石常伴有Oddi括約肌狹窄或Vater乳頭狹窄[2],此種病理改變多由排石過程中的機械性刺激引起膽總管開口處的黏膜創(chuàng)傷、充血、水腫、括約肌痙攣而慢性炎癥,最終出現(xiàn)Vater乳頭纖維增生及括約肌狹窄,即使是體積較小的結石,亦可導致嵌頓和梗阻[3]。由于結石嵌頓,膽汁排送不暢,膽道壓力逐漸增高,會進一步加重嵌頓性梗阻,可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。膽總管切開取石一般不難,但有時膽總管下端因其解剖生理等方面的特殊性,使嵌頓的結石無法用取石鉗及膽道鏡取石網(wǎng)籃經(jīng)膽總管切口取出或用膽道探條將其推送入十二指腸,此時經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石、括約肌成形術不失為一種好的方法,有時甚至是惟一的方法,特別適合并存有膽總管下端良性狹窄者[4]。本組29例患者均通過本術式順利取出結石,占同期膽總管切開取石的4.6%,略高于文獻報道[5]。

經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術首次由Kocher用于治療Vater壺腹嵌頓結石[6],因其效果肯定,一直沿用至今。該術式較為復雜,操作要求精細,處理不當可導致結石殘留、醫(yī)源性膽總管及十二指腸損傷,從而釀成膽漏、腸漏、大出血等嚴重后果[7-8]。術后亦可能出現(xiàn)包括出血、急性胰腺炎、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等嚴重并發(fā)癥,其中急性胰腺炎是最常見的死亡原因。本組無膽管及十二指腸損傷,15例術后少量黑便,很快消失。發(fā)生急性胰腺炎3例,可能是在反復尋找胰管開口的操作過程中導致局部水腫所致,對癥處理后全部轉歸;合并左肝內(nèi)膽管結石1例,出院后反復發(fā)作急性膽管炎,1年后行左肝外葉切除后治愈。并發(fā)癥的發(fā)生率與手術操作密切相關。術中應注意如下幾點:(1)術中要仔細探查近端膽管有無狹窄,切忌盲目施行Oddi括約肌切開成形術而忽略近端狹窄的處理;(2)十二指腸腸壁切口不宜過大,一般2～4 cm足夠,關閉時宜橫切橫縫或縱切縱縫,以減少一般縱切橫縫時形成的張力;(3)膽道探條向下指示時切忌暴力,術者應以左手于十二指腸和胰頭深面予以鋪墊保護,以免損傷膽總管或十二指腸;(4)Oddi括約肌切開部位應在11點位置,當乳頭切開后要盡量找到胰管開口(有時胰管單獨開口于十二指腸壁),避免損傷和縫閉;(5)宜邊切邊縫,以防術后出血和十二指腸瘺,縫合時要黏膜對黏膜,術后黏膜上皮增生覆蓋創(chuàng)面,可防止術后瘢痕形成而再次攣縮狹窄[9],乳頭上切開長度根據(jù)狹窄段的長短一般在1～3 cm之間,深度 0.3～0.4 cm,以確保徹底切斷全部Oddi括約肌,為避免十二指腸瘺應在切開的頂端將十二指腸壁與膽總管壁作一個“∧”形縫合;(6)如合并膽管下端纖維性狹窄,切斷端應達擴張的膽總管,切口應可順利通過直徑0.8 cm膽道探子,以防術后再度狹窄及排石障礙;(7)T管引流臂不能超過切口,以免胰管開口處受壓而引發(fā)急性胰腺炎;(8)施行Oddi括約肌切開成形術時,應同時切除膽囊,因術后膽管內(nèi)壓力降低,膽囊不但已喪失其生理功能,還可成為膽道系統(tǒng)的一個憩室,易繼發(fā)感染和形成結石[10];(9)操作一定要耐心、細致、輕柔,切忌用力粗暴;(10)對年老體弱,一般情況差,或并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的病例,應側重于膽總管切開減壓,T管引流即可,不必非要取出結石,待病情穩(wěn)定后再做處理較為妥當。

Oddi括約肌切開成形術后因喪失了調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力和防止腸內(nèi)容物反流的功能,術后可能發(fā)生膽管反流[11],但只要切口夠大,進出方便,有反流而沒有內(nèi)容物滯留,就不會引起嚴重的上行性膽道感染。殷宗福等[12-13]認為術后發(fā)生膽道感染或再發(fā)結石的主要原因不是反流而是膽總管下端仍存在相對或絕對的狹窄所致。本組未發(fā)現(xiàn)因反流而導致嚴重感染病例,3例癥狀輕微者經(jīng)上消化道稀鋇檢查發(fā)現(xiàn)有鋇劑逆流入膽管,未做特殊處理逐漸消失。2例復發(fā)膽總管結石可能與吻合口過小,總管下端仍存在相對狹窄有關。

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