孫有為

（天業(yè)熱電有限責(zé)任公司，新疆 石河子 832000）

機(jī)組保護(hù)試驗(yàn)導(dǎo)致鍋爐滅火事故調(diào)查分析

孫有為

（天業(yè)熱電有限責(zé)任公司，新疆 石河子 832000）

1 事故概述

某熱電公司1～4號發(fā)電機(jī)組于2005年年底投入生產(chǎn)運(yùn)行。2009年某日，運(yùn)行車間根據(jù)生產(chǎn)調(diào)度要求，調(diào)整運(yùn)行方式為：1，2，3爐母管制運(yùn)行，1，3，4號機(jī)并列運(yùn)行。值長于當(dāng)晚21:00接部門分管鍋爐副主任通知做機(jī)、爐連鎖保護(hù)試驗(yàn)。次日00:30，熱控人員開始做機(jī)跳電、電跳機(jī)保護(hù)連鎖試驗(yàn)。電氣運(yùn)行班長將2號發(fā)電機(jī)出口0602斷路器手車搖至合閘位后，主控室照明突然變暗，2號發(fā)電機(jī)后備保護(hù)動(dòng)作，主變高壓側(cè)后備保護(hù)啟動(dòng)，2號發(fā)電機(jī)出口0602斷路器跳閘，2號爐滅火，2號爐電除塵低壓動(dòng)力盤跳閘。經(jīng)運(yùn)行調(diào)整，2號爐于01:00恢復(fù)正常運(yùn)行。

2 原因分析

經(jīng)安監(jiān)部門調(diào)查分析，最終確認(rèn)導(dǎo)致本次事故的原因?yàn)椋弘姎膺\(yùn)行值班班長沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全運(yùn)行操作規(guī)程，未按保護(hù)試驗(yàn)要求將2號發(fā)電機(jī)0602出口斷路器手車推至試驗(yàn)位，操作前也未認(rèn)真檢查斷路器實(shí)際所處位置；在無人監(jiān)護(hù)的情況下，直接將處于工作位的斷路器推至合閘位，致使2號發(fā)電機(jī)變電動(dòng)機(jī)運(yùn)行，造成系統(tǒng)電壓低，廠用400VⅡ段2號爐給粉組電源失電，導(dǎo)致2號爐MFT保護(hù)動(dòng)作滅火。

3 暴露的問題

在本次事故的調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故絕非偶然。最明顯的是：運(yùn)行車間在運(yùn)行管理上存有嚴(yán)重疏漏，運(yùn)行管理經(jīng)驗(yàn)明顯不足。值長在熱控試驗(yàn)人員未出具相關(guān)工作票的情況下，就允許熱控人員做機(jī)跳電、電跳機(jī)保護(hù)連鎖試驗(yàn)；并在主控室只有班長一人值守的情況下，依然下令給班長，執(zhí)行2號發(fā)電機(jī)0602出口斷路器操作，沒有履行作為一名生產(chǎn)指揮者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，嚴(yán)重違章指揮。

電氣運(yùn)行班長未按照工作規(guī)程要求來拒絕執(zhí)行值長下達(dá)的生產(chǎn)指令，也未填寫相應(yīng)的電氣倒閘操作票，單獨(dú)一人執(zhí)行操作。在操作過程中未仔細(xì)核對設(shè)備名稱編號和斷路器實(shí)際所處位置，安全責(zé)任意識不強(qiáng)。電力行業(yè)內(nèi)最基本的“兩票三制”管理制度，在該部門沒有得到有效貫徹落實(shí)，形同虛設(shè)。

熱控人員反習(xí)慣性違章意識不強(qiáng)，“兩票”管理存在嚴(yán)重漏洞。在沒有得到有關(guān)技術(shù)部門、安監(jiān)部及上級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的情況下，自認(rèn)為機(jī)爐連鎖保護(hù)試驗(yàn)不需要開具工作票就可以保證運(yùn)行安全，并錯(cuò)誤地認(rèn)為保護(hù)試驗(yàn)記錄單就是工作票，且長期如此使用。存在一票兩用、搭票工作的情況，致使該部門長期處于無票工作狀態(tài)。

在本次事故調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有安全檢查、教育培訓(xùn)不到位情況，且2個(gè)部門的專職安全員沒能履行崗位職責(zé)。在事故調(diào)查過程中，專職安全員極力阻撓，并將導(dǎo)致發(fā)生事故的一項(xiàng)試驗(yàn)在保護(hù)試驗(yàn)記錄單內(nèi)修改為保護(hù)試驗(yàn)合格。其實(shí)在本次試驗(yàn)中，由于發(fā)生了2號爐滅火事故，該項(xiàng)試驗(yàn)根本沒有進(jìn)行。

4 防范措施

(1) 加強(qiáng)部門內(nèi)部運(yùn)行管理，提高員工安全生產(chǎn)意識，落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制。

(2) 嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”管理制度以及電氣防止誤操作管理規(guī)定，及時(shí)補(bǔ)充和完善相關(guān)保護(hù)試驗(yàn)管理制度。

(3) 提高員工的反習(xí)慣性違章意識，認(rèn)真履行安全職責(zé)，加大部門內(nèi)部安全教育培訓(xùn)力度，杜絕習(xí)慣性違章。

(4) 認(rèn)真執(zhí)行《電力安全工作規(guī)程》，加強(qiáng)各專業(yè)和班組、部門與部門、生產(chǎn)指揮系統(tǒng)之間的有效溝通和協(xié)調(diào)。

2009-04-16)