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        后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石14例報告

        2010-04-03 08:47:17王建伯何中舟吳東軍車翔宇宋希雙
        關(guān)鍵詞:取石漏尿泌尿外科

        王建伯,何中舟,吳東軍,車翔宇,宋希雙

        (大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 泌尿外科,遼寧 大連 116011)

        輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病。大多數(shù)結(jié)石可通過體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL)或經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)得到有效治療。但對于采用ESWL、URL或PCNL效果不佳的病例,后腹腔鏡下輸尿管切開取石可為其提供一種有效的微創(chuàng)治療方法。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2004年4月~2010年4月,完成后腹腔鏡下輸尿管切開取石成功治療輸尿管上段結(jié)石14例,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組病例14例,男9例,女5例;年齡24~57歲,平均36歲;左側(cè)8例,右側(cè)6例;結(jié)石0.9~1.7 cm,平均1.3 cm;術(shù)前經(jīng)B超、IVU、KUB、CT等檢查證實,均為輸尿管上段結(jié)石,上尿路均有不同程度的積水;其中7例是經(jīng)ESWL治療未成功者。

        1.2 手術(shù)方法

        全麻,健側(cè)臥位,患側(cè)腋后線肋緣下切口(A),切開皮膚與皮下,鈍性分開肌層進(jìn)入腹膜后間隙,氣囊擴(kuò)張形成腹膜后腔后,腋前線肋緣下置入5 mm Trocar(B),腋中線髂嵴上方置入11 mm Trocar(C)后,A點置入11 mm Trocar。C Trocar置入腹腔鏡,接氣腹,注入CO2,維持氣腹壓力14 mmHg。通過B、C Trocar置入操作器械,識別腰大肌,切開腎周筋膜,找到腎下極及輸尿管,沿輸尿管向下分離至結(jié)石部,切開取石后,置D-J管,4-0可吸收線間斷縫合輸尿管。

        2 結(jié) 果

        該組病例均順利取出結(jié)石,無術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時間40~105 min,平均55 min;術(shù)中出血20~90 mL,平均35 mL;術(shù)后2~3 d拔除腹膜后引流管,4~5 d拔除留置導(dǎo)尿(其中1例因漏尿9 d拔除引流,14 d停留置導(dǎo)尿);術(shù)后2~3個月膀胱鏡下拔除D-J管。術(shù)后隨訪2~10個月,經(jīng)B超、IVU、KUB檢查證實均無結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄發(fā)生,腎功能有所改善。

        3 討 論

        隨著ESWL、URL和PCNL技術(shù)的普及與發(fā)展,大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可得到有效治療,但對于上述方法療效不佳的結(jié)石,仍需通過輸尿管切開取石達(dá)到治療目的。與開放手術(shù)取石比較,后腹腔鏡下輸尿管切開取石具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)中風(fēng)險小、術(shù)后痛苦輕、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

        3.1 手術(shù)適應(yīng)證

        后腹腔鏡下輸尿管切開取石與ESWL、URL相比,創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥相對較多,不可能作為輸尿管結(jié)石的首選方法,只能作為ESWL、URL的補(bǔ)充治療方法。只有在采用ESWL、URL或PCNL方法不能達(dá)到有效治療時,才選擇后腹腔鏡下輸尿管切開取石[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下輸尿管切開取石的適應(yīng)證如下:①對于ESWL、URL取石失敗者;②不適合ESWL、URL取石者,如結(jié)石較大,質(zhì)硬;③輸尿管結(jié)石伴有輸尿管病變須同時手術(shù)者,如結(jié)石下端輸尿管狹窄等;④結(jié)石嵌頓時間長,有炎性息肉包裹者[2,3]。本組病例中7例是經(jīng)ESWL治療未成功者,4例術(shù)前診斷結(jié)石周圍炎性息肉包裹,所有病例均一次取凈結(jié)石,與ESWL、URL或PCNL相比,無需重復(fù)或多次治療。

        3.2 術(shù)中結(jié)石定位

        后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)中快速、準(zhǔn)確找到結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者的體會是首先常規(guī)術(shù)前KUB檢查,確定結(jié)石位置;其次,要熟練掌握解剖標(biāo)志,以腰大肌為標(biāo)志,腎下極和后腹膜交界線處,在結(jié)石上方找到輸尿管,自上而下向結(jié)石方向游離輸尿管,這樣有利于防止結(jié)石推入腎盂。有學(xué)者采用術(shù)前留置D-J管的方法來辨認(rèn)輸尿管,但有將結(jié)石推入腎盂的可能,故插管時應(yīng)注意不應(yīng)用力過大[3]。

        3.3 D-J管留置與輸尿管切口縫合

        輸尿管切開處應(yīng)靠結(jié)石上方輸尿管積水?dāng)U張?zhí)?,既方便取出結(jié)石,又避免出現(xiàn)術(shù)后輸尿管狹窄。關(guān)于D-J留置,大多數(shù)學(xué)者觀點基本一致,術(shù)中放置D-J可減少漏尿的發(fā)生,對術(shù)后輸尿管狹窄亦有一定的預(yù)防作用。但也有報道,取石后不放支架管亦可取得較好療效[4]。本組病例中早期1例術(shù)中未置入D-J管后發(fā)生漏尿,其余病例均置入D-J管,并取得良好療效。但對于術(shù)中插入D-J往往較費(fèi)時,對于留置D-J管的方法,多數(shù)采用導(dǎo)絲或輸尿管支架管引導(dǎo)置入,這對于初學(xué)者略顯困難,但隨著病例數(shù)增加,熟練掌握后大都可以比較順利的置入。另有學(xué)者采用術(shù)前將D-J管插到結(jié)石下端,術(shù)中結(jié)石取出后,直視下將D-J管拖入腎盂[5],也取得良好效果。關(guān)于D-J管置入后,輸尿管切口是否縫合,目前有兩種不同意見:一種認(rèn)為輸尿管不縫合,對于術(shù)后恢復(fù)沒有影響[5];另外一種認(rèn)為縫合輸尿管可減少漏尿發(fā)生,可縮短住院日,術(shù)后恢復(fù)快[2,3]。本組病例中除1例未置D-J管者發(fā)生漏尿外,其余病例均置D-J管后,4-0可吸收線縫合輸尿管切口2~3針,術(shù)后均無漏尿發(fā)生,恢復(fù)良好,故作者認(rèn)為,留置D-J管并縫合輸尿管切口可減少漏尿的發(fā)生,有利于患者恢復(fù)。

        微創(chuàng)治療已成為泌尿外科發(fā)展的主流方向之一,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,以及腹腔鏡器械的不斷改進(jìn),后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)作為ESWL、URL的補(bǔ)充治療方法,必將得到廣泛應(yīng)用。而隨著機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展,使腹腔鏡手術(shù)簡單化,易于被術(shù)者掌握。同時,手術(shù)帶來的損傷越來越小,對于較大的輸尿管結(jié)石,亦可作為首選的治療方法。

        [1] 馬子芳,李立才,汪軍元,等.輸尿管上段結(jié)石3種微創(chuàng)術(shù)式的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15:958-959.

        [2] 祖雄兵,張曉波,齊琳,等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價值[J].中華泌尿外科雜志,2005,26:104-106.

        [3] 梁培育,歐善際,許海波,等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附31例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2006,4:212-214.

        [4] 馬潞林,黃毅,肖春雷,等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3:325-326.

        [5] 楊志堅,程德志,劉肇華,等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)12例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11:382-383.

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