程 雷，譚 廣，王洪江，郭慧淑，董 擂，李克軍，王忠裕

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044)

Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石疾病的一種少見并發(fā)癥，是由于膽囊結(jié)石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥壓迫膽總管而引起的以阻塞性黃疸為主要癥狀的疾病。據(jù)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Mirizzi綜合征的發(fā)生率大約在0.3%～3%左右，膽道損傷的發(fā)生率大約在0%～22.2%之間[1]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2002～2010年施行LC(laparoscopic cholecystectomy,LC) 3517例，發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征17例。作者對(duì)17例LC時(shí)發(fā)現(xiàn)的Mirizzi綜合征診斷與處理進(jìn)行分析，探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Mirizzi綜合征的處理和治療方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2002年3月～2010年2月行LC的3517例患者中，其中Mirizzi綜合征17例患者中男10例,女7例，年齡51～77歲，平均61.5歲；病程從半年到16年不等的反復(fù)右上腹疼痛病史；術(shù)前腹部彩超或CT均示“膽囊結(jié)石和(或)頸部結(jié)石 ”；其中7例術(shù)前均出現(xiàn)黃疸史，有血清膽紅素(STB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸 酶(ALP)升高；發(fā)熱14例，肝功能酶譜正?；蜉p度升高 ，其中2例作ERCP 檢查,肝管有不同程度受壓和狹窄。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)全麻四孔法，建立CO2氣腹后改頭高腳低，稍左傾位，氣腹壓 10～13 mmHg，老年和體質(zhì)差的患者氣腹壓力稍低。17例患者有不同程度的肝臟膽汁淤積情況，5例患者有膽囊萎縮現(xiàn)象。如果Calot三角解剖清晰，無粘連,則常規(guī)于三角區(qū)分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，注意和膽總管平行的膽囊管；如果膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，組織結(jié)構(gòu)分辨不清，采取順、逆相結(jié)合的方法逐步分離，必要時(shí)切開膽囊，取出結(jié)石，行膽囊部分切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)情況采用文氏孔放置引流管。

2 結(jié) 果

本組17例患者均手術(shù)順利。1例患者術(shù)后膽瘺，保守治療后好轉(zhuǎn)，余患術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，無死亡。其中15例在腹腔鏡下完成,行膽囊全切除或大部切除或加T管引流術(shù)，其中2例手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。所有患者均獲長(zhǎng)期隨訪,無膽漏、發(fā)熱、膽道狹窄及黃疸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 Mirizzi綜合征的發(fā)病機(jī)制和分型

3.1.1 Mirizzi綜合征的發(fā)病機(jī)制：Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石疾病的一種少見并發(fā)癥，是由于膽囊結(jié)石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥壓迫膽總管，引起肝總管、膽總管、膽囊管三管匯合部周圍組織充血、水腫，膽總管受壓可引起管腔狹窄、阻塞性黃疸、結(jié)石長(zhǎng)期嵌壓形成膽囊膽管瘺為主要癥狀。據(jù)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Mirizzi綜合征的發(fā)生率大約在0.3%～3%左右，膽道損傷的發(fā)生率大約在0～22.2%之間。

3.1.2 Mirizzi綜合征的分型：1989年Csendes根據(jù)結(jié)石凸入肝總管的程度將Mirizzi綜合征分為 4型：Ⅰ型為結(jié)石僅壓迫肝總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管直徑小于周徑1/3；Ⅲ型為瘺口直徑超過膽管周徑 1/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞膽總管(2)。

3.2 Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷

Mirizzi綜合征術(shù)前診斷率低，所有膽囊結(jié)石患者術(shù)前常規(guī)行彩超檢查，如彩超提示膽囊頸部有結(jié)石嵌頓、膽總管受壓、變寬的患者，行CT檢查進(jìn)一步明確診斷。如患者既往有發(fā)熱和黃疸的病史，排除肝細(xì)胞性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查也提示阻塞性黃疸，不管彩超和CT提示有無膽總管結(jié)石，常規(guī)行 ERCP或磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查 ，判斷術(shù)前有無Mirizzi綜合征[3-5]。

3.3 Mirizzi綜合征的手術(shù)治療方法

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡已成為治療Mirizzi綜合征的首選治療方法。尤其Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型的患者，手術(shù)方法是如果膽囊管結(jié)石嵌頓，可用分離鉗將結(jié)石還納回膽囊或切開取石后再行膽囊切除術(shù)。Mirizzi綜合征 Ⅲ、Ⅳ型的患者，因?yàn)镸irizzi綜合征解剖變異大，并與周圍組織粘連重，存在膽囊膽管瘺，是行腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，目前還存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為對(duì)Mirizzi綜合征 Ⅲ、Ⅳ型的患者，一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，盡量首選開腹手術(shù)，以減少術(shù)中副損傷[6-14]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型安全有效的方法。

[1] Johnson LW,Sehon JK,Lee WC,et al.Mirizzi syndrome:experience from a multi-institutional review[J].Am Surg,2001,67(1):11-14.

[2] Csendes A,Diaz JC,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification[J].B r J Surg,1989,76(11):1139-1143.

[3] 沈亦鈺,曹浩強(qiáng),周鴻鯤.Ⅰ型Mirizzi綜合征的腹腔鏡治療[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):40-41.

[4] 費(fèi) 陽,劉勝利,劉緒舜.Mirizzi綜合征39例微創(chuàng)治療的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6):450-452.

[5] 張 濤,王強(qiáng),游海波.Mirizzi 綜合征的腹腔鏡處理體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(2):170-171.

[6] 朱 瑜,寇玉彬,王錦梁.Mirizzi綜合征的腹腔鏡診治體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,12(6):522-524.

[7] 王秋紅,任偉,鄭連生.Mirizzi綜合征的腹腔鏡治療[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(4):366-367.

[8] 周曉初,尹耀新,熊 沛.Mirizzi綜合征的腹腔鏡治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(5):39-42.

[9] 李際輝,鄭成竹,仇 明.Mirizzi 綜合征的腹腔鏡治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(12):727-728.

[10] 楊建青,潘光棟,王曉源.Mirizzi綜合征的手術(shù)治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(2):124-126.

[11] 李紅偉,韓彥華,羅 威.Mirizzi綜合征的診斷及腹腔鏡治療的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):157-159.

[12] 張震波,楊福泉,馮 偉.腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi 綜合征38例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(6):175-176.

[13] 程守服,劉樹清.腹腔鏡在Mirizzi綜合征手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(9):987-988.

[14] 李 寧,秦明放,鄒富勝.微創(chuàng)治療Mirizzi 綜合征[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(2):89-91.