王華強(qiáng)

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院 408400）

1 臨床資料

患者,女,63歲,因右上腹隱痛不適1年,加重1周入院,體檢：T36.8℃,P86次/分,R21次/分,Bp110/60mm Hg。神志清楚,慢性病容,皮膚、鞏膜無(wú)黃染。腹平坦,右上腹深壓痛,無(wú)反跳痛和肌緊張,Murphy征（-）,肝脾肋下未滿(mǎn)意捫及,腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性。腹部B超示：膽囊大小正常,壁厚0.4cm,毛糙,內(nèi)見(jiàn)一枚1.5cm大小強(qiáng)回聲伴聲影,膽總管不擴(kuò)張；血常規(guī)：凝血分析,肝腎功能檢測(cè)及心肺功能術(shù)前檢查無(wú)異常。完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備充分,擇期行腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù),術(shù)中見(jiàn)肝臟形態(tài),質(zhì)地正常,膽囊正常大小,三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清楚,手術(shù)順利,麻醉滿(mǎn)意。術(shù)后一般情況可,無(wú)雙下肢腫脹不適,粗細(xì)一致。術(shù)后第3天,患者上衛(wèi)生間時(shí)突然感覺(jué)心慌出冷汗,暈厥,張口呼吸不能平臥等呼吸困難的癥狀。經(jīng)給氧、半臥位、補(bǔ)糖水等對(duì)癥處理,患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且很快出現(xiàn)呼吸心跳驟停,經(jīng)緊急氣管內(nèi)插管,呼吸機(jī)輔助治療,胸外按壓等,積極搶救而無(wú)效死亡。死后尸檢示：肺動(dòng)脈血栓形成,血栓栓子較大,栓塞肺動(dòng)脈主要分支。

2 討論

肺動(dòng)脈栓塞是猝死常見(jiàn)的原因之一。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,呼吸系統(tǒng)癥狀與其他一些內(nèi)科疾病所致心肺功能不全難以鑒別,頭暈、暈厥與腦血管疾病相混淆,且加上基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)該疾病缺乏足夠認(rèn)識(shí)、誤診、漏診較高,我國(guó)為80%左右,治療上亦不盡合理,死亡率很高,若及時(shí)治療,死亡可由36%降至8%左右。肺動(dòng)脈栓塞可因嚴(yán)重影響心肺功能而引起猝死,但導(dǎo)致猝死的機(jī)制不清,一般認(rèn)為：肺循環(huán)的機(jī)械性阻塞，5-羥色胺釋放和神經(jīng)反射作用,當(dāng)然肺栓塞對(duì)機(jī)體的影響與栓子大小、多少及栓塞的部位有關(guān)。LC術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥已逐漸引起重視,但目前尚無(wú)確切發(fā)病率的資料。眾多參考文獻(xiàn)表明,外科手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉后組織因子釋放激活外源性凝血系統(tǒng)或凝血抑制和因子缺陷導(dǎo)致遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強(qiáng),術(shù)前活動(dòng)減少,麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng),LC術(shù)中使用CO2,術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床,都使靜脈血流減慢,血栓一旦形成,脫落引起急性肺栓塞,大塊血栓脫落可致患者立即死亡。因此,防重于治,對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防主要是預(yù)防深靜脈血栓。對(duì)于高?；颊?盡可能減少腹壓,低分子肝素與普通肝素一樣有效,應(yīng)用起來(lái)方便無(wú)需監(jiān)測(cè),理論上作為手術(shù)的一級(jí)預(yù)防。最好術(shù)后開(kāi)始用藥。歐洲的試驗(yàn)多可術(shù)前開(kāi)始,而北美多于術(shù)后12～24h開(kāi)始應(yīng)用,主要擔(dān)憂(yōu)術(shù)中出血可能增加,預(yù)防血栓的效果以歐洲的試驗(yàn)更好。術(shù)前、術(shù)后行血栓的危險(xiǎn)分層,根據(jù)危險(xiǎn)分層,積極采用防栓措施,血栓形成后急性期溶栓為主,或腔靜脈濾網(wǎng)預(yù)防其遠(yuǎn)端血栓脫落發(fā)生肺栓塞,本身不能治療深靜脈血栓,切開(kāi)取栓術(shù),主要用于7d以?xún)?nèi)遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑及改善血液流變性藥物可預(yù)防減少靜脈血栓并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生。