陳小銀,田禮義

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院消化內科 434000)

腹水是臨床常見的病癥,常見病因有肝硬化、結核性腹膜炎、腹膜轉移癌和腹膜惡性腫瘤[1],一般通過病史、常規(guī)輔助檢查以及腹水脫落細胞檢查等能明確病因,但臨床上仍有不少病例通過以上檢查不能明確診斷,以至于影響治療。本科自2004年3月至2009年3月開展腹膜活檢術以來共對58例不明原因的腹水患者進行了腹膜活檢,其中52例明確了病因,確診率達到89.66%,為治療提供了明確的依據(jù),現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 58例均為住院患者,其中,男 31例,女 27例;年齡20～78歲,平均49歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)有程度不等的腹水,經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、腹水常規(guī)檢驗和細胞學檢查,以及B超、胃腸內窺鏡和(或)消化道造影,CT和(或)MRI檢查仍不能明確診斷,或上述各種檢查結論相互矛盾的患者。

1.2 方法 采用Abram胸膜活檢套針,術前檢查出、凝血時間及凝血酶原時間,異常者予以糾正。穿刺前囑患者排盡尿。在臍與左或右髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點,或B超下有可疑腹膜病灶者則可在B超引導下穿刺。常規(guī)鋪巾,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因局部麻醉,記錄麻醉時自皮至見到腹水時腹壁厚度(腹壁厚時可結合超聲定位時測量的進針深度),以便確定活檢時進針深度。先以12號粗針擴皮,然后根據(jù)腹壁厚度、腹腔積液量的多少及個人習慣將胸膜活檢針針芯拔出1格(10mm)或 2格(20mm),刺入皮膚,待有明顯落空感,推出針芯,使活檢針前端凹槽面貼緊腹膜,然后使活檢針漸與腹壁平行,推動扳機,切割刀自動切下所需腹膜組織,隨即拔出活檢針,在凹槽處取出組織,浸泡于10%甲醛液中固定。按此法,在不同的方向取腹膜組織3～5塊,固定后送檢。活檢術后常規(guī)消毒穿刺點,無菌紗布按壓并覆蓋。

2 結 果

2.1 病理學檢查 58例患者經(jīng)腹膜活檢病理學檢查,其中腹膜轉移癌30例,結核性腹膜炎18例,腹膜間皮瘤4例,其他6例未能經(jīng)此確診,經(jīng)進一步檢查、治療及隨訪,其病因為慢性活動性肝炎3例,另3例未能確診。

2.2 術后并發(fā)癥 (1)疼痛:活檢時患者有瞬間疼痛感,活檢結束后即消失,但均能耐受。6例(10.34%)訴術后局麻藥效消失后有輕微的局部疼痛,均未經(jīng)特殊處理,數(shù)小時后自行緩解。(2)腹水外漏和腹壁下積水:此活檢針較常規(guī)腹穿針粗,大量腹水者穿刺后易形成腹水外漏或滲至皮下,為防止腹水外漏、外滲,作者采取了穿刺后適量放腹水以減輕腹腔內壓力,術后取穿刺部位向上側臥位,局部用蝶形膠布包扎等預防措施,僅4例(6.90%)發(fā)生腹水外漏外滲,經(jīng)用消毒的青霉素橡皮蓋扣緊針孔處,加壓包扎3～5d,利尿、輸注人體清蛋白等措施,腹水外漏自行消失。(3)出血:4例(6.90%)活檢后見少量血液從穿刺針管中流出,稍等片刻后出血即停止,未見發(fā)生術后穿刺部位出血。(4)術后感染:無1例發(fā)生穿刺部位或腹腔感染。

3 討 論

臨床中腹水良惡性判斷一直是困惑臨床醫(yī)師的難題,吳麗娟等[2]報道FCM細胞DNA分析用于胸腹水良惡性診斷具有靈敏度高,特異性強的特點,準確率達91.18%,仍存在一定得漏診率。但流式細胞儀僅在少數(shù)醫(yī)學實驗室裝備,在醫(yī)院不能普及,臨床應用有較大局限性。國內有報道對不明原因腹水患者進行腹膜活檢具有重要的診斷價值,診斷陽性率達到98%[3]。對于病因的分類,國內曾有對50例因腹水住院的患者進行統(tǒng)計的報道,腹膜轉移癌、結核性腹膜炎、肝硬化是最常見的原因[4]。本組58例全部是經(jīng)詳細的病史采集和查體、實驗室檢查、各種影像學檢查,以及腹水常規(guī)、生化和細胞學檢查無法確定腹水病因的患者。病史和臨床表現(xiàn)不典型,臨床上疑診腹膜結核或腫瘤。過去對此類患者常采取試驗性抗結核治療,其中有部分腹膜結核患者對試驗治療藥物耐藥或反應差,容易導致中途猶豫,延誤診斷和治療;而其中的一些腹膜腫瘤患者則因試驗性抗結核而延遲確診。損害肝功能,增加醫(yī)療費用,延誤治療,甚至引起醫(yī)療糾紛。腹膜結核和轉移癌在壁層腹膜上常為不規(guī)則彌漫性分布,經(jīng)皮腹穿活檢陽性率高,本組診斷腹膜轉移癌30例,腹膜結核18例,腹膜間皮瘤4例,證實經(jīng)皮腹穿腹膜活檢對腹膜原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的診斷與腹膜結核的鑒別診斷具有較好的價值。臨床上部分腫瘤患者出現(xiàn)腹膜轉移或種植,而原發(fā)癌隱匿,腹膜活檢雖不能明確原發(fā)灶,但可以明確為惡性腹水,對患者的預后判斷和治療提供依據(jù)。本組18例結核性腹膜炎患者均無典型結核癥狀,無法排除腫瘤,腹膜活檢使其明確了診斷,避免了費用更為昂貴及更費時的進一步檢查,對抗結核治療反應差者也可適時調整方案,堅定治療信心,通過隨診,18例均經(jīng)正規(guī)抗結核治療痊愈。

腹膜活檢在腹腔疾病中具有重要意義,腹水包括滲出液和漏出液,腹膜活檢對滲出液的病因診斷意義大,通過腹膜活檢不僅可以做出疾病的診斷,而且對腫瘤病變可以獲得組織分型,為治療及預后提供重要的依據(jù)。作者的體會是腹膜活檢是一種簡單、易操作、安全的檢查方法,患者痛苦小,并發(fā)癥少,陽性率高,可對原因不明的腹水做進一步鑒別診斷,并有助于病理組織學分型,所需工具價格低廉,可反復多次進行,各個等級的醫(yī)院均可開展,值得臨床推廣應用。

[1] 張順財.消化系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷學[M].北京:科學技術出版社,2004:120.

[2] 吳麗娟,陳偉,張雪瑩,等.流式細胞術DNA分析用于良惡性胸腹水鑒別診斷的回顧性研究[J].重慶醫(yī)學,2007,36(10):898.

[3] 安子元,徐大毅.腹膜活檢的方法及診斷價值(附302例腹膜疾病分析)[J].中國實用內科雜志,1996,16(1):35.

[4] 劉蔚,胡宗監(jiān).腹膜活檢在腹水病因中的診斷意義(附62例次分析)[J].江西醫(yī)學院學報,2000,40(1):130.