祝豐奎,趙軍,丁 勇

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150040)

中風(fēng)后抑郁(post-stroke depression,PSD)是近年來隨著學(xué)者們對中風(fēng)病的重視和深入研究而提出的,是指發(fā)生腦血管疾病后,臨床上除腦血管疾病所致的各種軀體出現(xiàn)的后遺癥狀外,出現(xiàn)以情緒低落、思維遲鈍、對生活失去興趣和信心等為主要特征的一類情感障礙,是一種繼發(fā)性抑郁。據(jù)報道,中風(fēng)后抑郁發(fā)病率約為 22%～79%。中風(fēng)病往往能得到及時的診斷、治療,但中風(fēng)后抑郁并未引起臨床醫(yī)生足夠重視,甚至醫(yī)生和患者家屬對患者的情緒改變難以理解,給患者病情恢復(fù)及其生活帶來很多不便。有資料顯示,中風(fēng)的病情越重,PSD的發(fā)生率越高,而且 PSD也能明顯阻礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。說明中風(fēng)和由中風(fēng)所致的抑郁是密切相關(guān)、相互影響的。自 2008年 6月以來,筆者通過對 60例中風(fēng)后抑郁患者臨床療效觀察,取得較好療效,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病人來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科,共 60例,采用隨機分組,治療組(針刺結(jié)合藥物)30例,對照組(單純藥物)30例,兩組病例在性別、年齡、病程等方面,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按 1994年公布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?郁病》確立如下：①因情志不舒、氣機郁滯而致病者表現(xiàn)為情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、脘悶噯氣者屬肝氣郁結(jié)型;②多思善疑、心悸膽怯、失眠健忘、精神不振者為心脾兩虛型。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1](CCMD-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。漢密爾頓(HAMD)17項抑郁量表[2]評分大于 17分。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或 MIR確診;②發(fā)病后雖使用過其它治療方法但效果不佳,并停藥兩周以上者;③符合中醫(yī)郁證診斷,肝氣郁結(jié)型及心脾兩虛型;④按漢米爾頓(HAMD)17項抑郁量表評定總分大于 17分;⑤年齡在 40～75歲之間,病程小于 2年;⑥患者知情,并接受治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②伴血管性癡呆患者,嚴(yán)重運動性失語或感覺性失語的患者;③中風(fēng)前患有嚴(yán)重抑郁障礙者;④中風(fēng)合并嚴(yán)重精神癥狀者(額葉中風(fēng));⑤不同意治療者;⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害。

1.4 觀測指標(biāo) 用漢密爾頓(HAMD)17項抑郁量表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,組間比較采用 t檢驗。

1.6 治療方法

1.6.1 選穴 主穴：雙側(cè)本神、神庭、百會。配穴：肝氣郁結(jié)型加雙側(cè)太沖、內(nèi)關(guān);心脾兩虛型加雙側(cè)公孫、內(nèi)關(guān)。

1.6.2 操作方法 病人仰臥位,本神、神庭均用一次性 1寸針灸針沿頭皮 15°～30°向百會方向進(jìn)針 0.5～0.8寸,百會用一次性 1寸針灸針沿頭皮 15～30°向神庭方向進(jìn)針 0.5～0.8寸,快速捻轉(zhuǎn)(200次 /min),得氣后留針 30 min,內(nèi)關(guān)用 1.5寸針灸針直刺約 1寸,公孫用 1.5寸針灸針向太白透刺 1寸,太沖用1.5寸針灸針直刺 1寸,得氣后留針 30 min。

1.6.3 口服藥物 兩組均口服藥物黛力新每天 2片,早晨及中午各 1片。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按評分減分率評估療效：減分率 =[(治療前積分一治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：HAMD減分率 ＞75%;顯效：HAMD減分率 ＞74%～50%;有效：HAMD減分率 49% ～25%;無效：HAMD減分率 ＜25%。

2.2 治療結(jié)果 見表 1。

表1 兩組療效比較 (例)

治療組總有效率為 93.3%,對照組總有效率為83.3%,治療組明顯高于對照組(P＜0.05),說明針?biāo)幗Y(jié)合治療 PSD能明顯提高其有效率。

3 討論

中醫(yī)學(xué)對 PSD的認(rèn)識歷史悠久,屬于中醫(yī)“郁證”范疇。郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所引起的疾病總稱。 “郁”首見于《內(nèi)經(jīng) 》,如 “木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先用“郁證”這一病名。自明代以后逐漸將情志所致疾病歸屬于郁證范疇。中風(fēng)后抑郁雖為中風(fēng)和抑郁的合病,但先有中風(fēng)而后有抑郁,屬張景岳的“因病而郁”范疇。關(guān)于病因病機,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)有不同的見解,有腎虛精虧、氣滯血瘀學(xué)說[3],有血瘀肝郁學(xué)說[4],有情志內(nèi)傷、臟腑虛衰學(xué)說[5],有清竅蒙濁、元神之腑失調(diào)學(xué)說[6],有風(fēng)火痰氣瘀、上冒清竅、大腦失聰學(xué)說[7]等。關(guān)于本病病位多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為主要在腦,涉及肝脾腎等臟腑。中風(fēng)病后期氣血俱虛,而痰瘀貫徹始終,故多為虛實夾雜之癥,臨床治以疏肝理氣、解郁除煩安神,佐以補益氣血、活血化瘀之法[8]?！端貑?脈要精微論》稱：“頭者,精明之府,元神之府?！睋?jù)此理論,在頭部取穴,目的在于調(diào)整腦部氣血經(jīng)絡(luò),改善腦部的血液供應(yīng)。督脈為陽脈之海,總督一身陽氣,百會位于督脈,為手足三陽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)之會,位于顛頂,為百脈匯聚之處,具有補益腦髓、醒神開竅、安神定志之功,神庭位于督脈,具有清頭目、鎮(zhèn)靜安神之功。本神,少陽膽經(jīng)之穴,脈氣所發(fā),是少陽與陽維脈交會之處?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“膽為中正之官,主決斷,五臟皆分主神志,故為神之本?！北窘M四穴均位于大腦額葉表面的頭皮層,而大腦額葉又是情感、智力、認(rèn)知之所在。同時針刺該四穴能夠活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)、健腦寧神。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,抑郁癥與腦中單胺遞質(zhì)去甲腎上腺素、5-羥色胺功能不足有關(guān),針刺百會穴可通過降低皮層 5-羥色胺的代謝,提高 5-羥色胺能神經(jīng)的活性,并協(xié)調(diào)去甲腎上腺素與 5-羥色胺之間的平衡來發(fā)揮抗抑郁的作用[9]。

綜上,針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥可改善腦供血,恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能,從而達(dá)到醒腦開竅之功,而且對中風(fēng)后遺留的肢體功能障礙也有不同程度的恢復(fù),是值得進(jìn)一步推廣和研究的治療手段。

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