班維固,程光宇,丁 寧,程為平

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150040)

腦血管病是臨床常見病和多發(fā)病,其致殘率和死亡率均居神經(jīng)科各類疾病的首位,被列為當今三大疾病的主要死因之一。如何改變腦部血液供應是預防及治療腦血管疾病的關鍵,大量臨床實踐證實針灸能有效治療腦血管病,可以改善腦血流量,從而減輕神經(jīng)功能損害和提高已經(jīng)受到損害的腦神經(jīng)的恢復速度。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 主要儀器

儀器采取德國 EME公司 CompanionIII經(jīng)顱多譜勒超聲儀,探頭頻率 7.5 MHz。

1.1.2 主要設備

蘇州醫(yī)療用品廠華佗牌針灸針,直徑 0.30 mm,長40 mm。

1.2 實驗對象和環(huán)境

1.2.1 實驗環(huán)境

研究環(huán)境為室溫(23.00±4.78)℃,濕度(12.30±4.06)%的房間內。

1.2.2 實驗對象

被檢實驗對象為健康青年志愿者 10人,其中男 5例 ,女 5例 ,年齡 18～ 25歲 ,平均 (22.00±1.62)歲 ,經(jīng)顱多譜勒超聲顯像證實MCA血流量正常,既往沒有腦血管疾病、帕金森氏病、末梢循環(huán)障礙、動脈炎、肌萎縮和自主神經(jīng)機能障礙等疾病。

對被檢實驗對象詳細說明本研究的意義、目的、方法和安全性,并得到其同意后方可檢查。實施時間為餐后 2～4 h之間,要求被檢實驗對象靜臥 15 min以適應室溫后開始測定。實驗前 48 h開始及實驗整個過程中實驗對象禁止吸煙、飲酒及服用對檢查有一定影響的藥物。

1.3 實驗方法

1.3.1 觀察指標及方法

所有入選對象均采用經(jīng)顱多譜勒超聲儀,針刺后溪、申脈穴,均針雙側,觀測針刺前 10 min、入針得氣時、入針 15 min(行針平補平瀉)、入針 30 min(出針時)、出針后 10 min的血流變化。受試者取仰臥位,頭偏向一側,充分暴露檢查一側的顳部,探頭于顳窗探及MCA,在彩色最飽和處取樣,以獲得收縮期最大血流速度(Vs)、舒張期最大血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)及阻抗指數(shù)(RI)。

1.3.2 針刺

取穴：后溪(SI3)：在手掌尺側,微握拳,當小指本節(jié)(第五掌指關節(jié))后的掌橫紋頭赤白肉際;申脈(BL62)：在足外側部,外踝直下方凹陷中。

針刺和經(jīng)顱多譜勒超聲儀檢查時前后環(huán)境一致,所有操作由專人負責,以保證盡量在觀察過程中減少誤差。

1.3.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 受試者主觀感覺

針刺 10例中,有酸脹得氣者 6例,有酸痛得氣者4例,得氣感在行針時增強,在留針時主觀感覺不明顯。

2.2 針刺后溪、申脈穴在不同時間點 MCA經(jīng)顱多普勒超聲各參數(shù)變化結果 見表 1。

表1 針刺后溪、申脈穴在不同時間點MCA的 TCD各參數(shù)的比較 (±s,n=10)

表1 針刺后溪、申脈穴在不同時間點MCA的 TCD各參數(shù)的比較 (±s,n=10)

注：與針刺前比較,*P＜0.05,**P＜0.01。

PI RI Vs(cm/s) Vd(cm/s) Vm(cm/s)針刺前 0.74±0.09 0.50±0.04 95.90±9.37 48.80±7.71 63.50±7.78入針時 0.69±0.10 0.47±0.06 93.90±2.88 50.70±2.00 65.00±9.44留針 15 min 0.68±0.11 0.47±0.08 99.30±10.65 54.00±11.92 69.60±9.25*出針時 0.68±0.12 0.47±0.07 102.20±11.21 56.70±13.02 71.90±10.91**出針 10 min 0.67±0.14 0.47±0.07 103.60±8.47 55.90±9.16 73.70±10.26**

3 討論

3.1 關于針刺取穴

后溪的功能為清醒神志、舒筋通絡,常用于治療失眠及肩頸酸痛等癥;申脈的功能為舒筋通絡、寧神疏表,一般用于治療癲癇、小兒驚風抽搐及煩躁失眠等癥。二穴上下對應配合應用,能起相互輔助的作用,對于各自所主治的病證能加強療效。

后溪屬于手太陽小腸經(jīng),是手太陽小腸經(jīng)腧穴,“腧主體重節(jié)痛”,通過手太陽之脈交肩部而會于大椎,與督脈相通,督脈“入屬絡腦”,又為“陽脈之?！薄ⅰ岸筋I經(jīng)脈之?！?腦為髓海,其為病“實則脊強,虛則頭重,高搖之”《靈樞?經(jīng)脈》),“髓海不足,則腦轉耳鳴 ,脛,眩冒 ,目無所見,惰怠,安臥”(《靈樞 ?海論 》)。其經(jīng)脈從手走頭,循肩外后廉上行交肩上而會督脈于大椎處,故后溪與督脈經(jīng)氣相通,所以后溪除主治經(jīng)脈所過之病,又主治頭腦、脊髓諸病。

申脈屬于足太陽膀胱經(jīng),通過足太陽之脈與蹺脈相通。申脈穴的部位既是陽蹺脈所生之處,如《奇經(jīng)八脈考》載述：“陽蹺者,足太陽之別脈,其脈起于跟中,出外踝,下足太陽申脈穴?！惫噬昝}與陽蹺脈經(jīng)氣相通。太陽為巨陽,行身之后,主筋所生病。陽蹺脈主一身左右之陽,其為病則“陰緩而陽急”(《難經(jīng)?二十九難》),“陽氣盛則嗔目”,所以申脈主治諸筋疼痛,又調節(jié)陽蹺脈,協(xié)調溝通陰陽,運行衛(wèi)氣。

3.2 現(xiàn)代研究中,針刺與腦血管的關系

3.2.1 針刺對腦血流量的影響

增加腦血流量：針刺可促進腦血管側枝循環(huán)的建立,促進血栓或凝成血塊的軟化,增加腦血流量,維持腦血流不減少或延緩其減少,即時改善由突然缺血形成腦組織內微循環(huán)障礙或彌散性血管內凝血,降低腦血管阻力[1]。還可以顯著提高缺血腦的腎素活性及血管緊張素 I和 II的含量及血漿的 cAMP水平[2～3],這些對腦缺血的血供改善有直接作用。研究還顯示針刺可在缺血早期快速緩解血管痙攣狀態(tài)[4],頭電針可調整腦血流的低灌注狀態(tài)[5]。

改善血液流變學狀態(tài),調整其異常：針刺后全血粘度、血漿粘度明顯降低,細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白質、血小板聚集率及粘附率、紅細胞壓積等均可顯著降低,紅細胞電泳、血小板電泳時間縮短[6～11]。提高紅細胞的變形性,使血漿及腦組織中 TxB2含量下降,PGFIa含量上升[12],說明針刺具有穩(wěn)定血液內環(huán)境、改善微循環(huán)、防止血栓進一步形成的作用。

調整血液動力學異常：針刺可使患者腦血管緊張度減低,彈性改善,血管擴張,血流量增加,從而改善腦部循環(huán)疾病在周圍腦細胞的營養(yǎng),促進腦組織的修復[13～16]。

3.2.2 針刺參數(shù)與腦血管疾病的治療

隨著針刺研究的發(fā)展,關于針刺的各種參數(shù)對于疾病治療效果的研究也逐漸被許多研究者重視,例如刺激的頻次多少、刺激量的大小、刺激時間、療程的確定、采用何種手法、針刺的方向等。有人[17]認為強刺激對于中風的治療效果較好,良好的臨床療效至關重要。

3.2.3 關于刺激量的研究

刺激量對于療效起著關鍵的作用,某些時候甚至是取得療效的主要因素。聶氏[18]以針刺治療腦卒中肌痙攣,針刺得氣后行強刺激捻轉 2 min,留針 30 min,每天 1次,療效顯著。包氏[19]研究指出：快速、慢速捻轉和留針均對偏癱有治療效果,但快速捻轉針效好于慢速捻轉針效,慢速捻轉針效好于留針針效。在針刺頻次方面,有研究[20]顯示每日針刺 2次效果好于每日針刺 1次,同時認為針刺間隔時間過長和療程過短將影響療效。何氏研究不同留針時間對缺血性中風針刺療效的影響,發(fā)現(xiàn)留針 20 min、40 min和 60 min的顯效率分別為 46%、52%和 58%,說明留針時間與療效存在時效關系。

3.2.4 關于補瀉手法的研究

在針刺臨床應用中,多數(shù)醫(yī)家多遵循“實則瀉之,虛則補之”的針刺原則,但也有醫(yī)家不論虛實,均施以補法、瀉法或平補平瀉而取得較好療效。對于補法和瀉法的研究,范氏[21]指出補法可增加每搏血流量,而瀉法卻使之降低。顧氏[22]用迎隨補瀉手法治療中風,發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于平補平瀉手法。表明手法不同,臨床療效也不同。

3.3 關于本實驗中血流速度相關指標變化的探討

3.3.1 平均血流速度(Vm)與血流量

有研究表明腦血流量與大腦中動脈血流速度高度相關,當腦血流量增高時大腦中動脈血流速度亦增高,腦血流量由腦灌注壓和腦血管阻力所決定,與腦血管阻力呈負相關。在本實驗中,在入針 15 min(行針平補平瀉)、入針 30 min(出針時)、出針后 10 min時,Vm值明顯增高,針刺對顱內血流具有正性調整作用,認為神經(jīng)調節(jié)的因素是重要的,其機理可能是進針時首先刺激了局部各層組織外周神經(jīng)的感覺末梢,經(jīng)過神經(jīng)的傳入系統(tǒng)使針感反射性作用于神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平,調動和激發(fā)了機體潛在的自我調節(jié)機制,最終調整了腦血管壁的自主神經(jīng)功能,改善了腦血管的舒縮狀態(tài),改善了腦供血。

3.3.2 脈動參數(shù)

TCD儀采用脈動參數(shù)來表示受檢血管的脈動性。脈動參數(shù)不是從血流和聲速的角度,主要用來評價動脈的順應性和韌性,也就是說反映了腦血管阻力的變化。脈動參數(shù)增大表明腦血管阻力增高,脈動參數(shù)降低表明腦血管阻力減低。

本實驗中,PI、RI均降低,表明針刺可以改善大腦中動脈的順應性和韌性,降低血管阻力,針刺對大腦中動脈的脈動性具有負性調整作用?？赡艿淖饔脵C制是改善神經(jīng)(植物神經(jīng))功能,調整顱內血管舒縮功能,進而調整顱內血管血流動力學。

綜上所述,其中平均血流速度(Vm)由于很少受心率、心收縮率、外周阻力和主動脈順應性等心血管因素的影響,而且能代表搏動性血液的供應強度,故生理意義最大。而血管搏動指數(shù)(PI)、阻抗指數(shù)(RI)、收縮期最大血流速度(Vs)及舒張期最大血流速度(Vd)是反映血管順應性和血管彈性的指標,比較其針刺即刻與近期(一個療程)的效應,而且較易受到心率、心收縮率、外周阻力和主動脈順應性等心血管因素的影響。

本實驗的目的是觀察針刺在調節(jié)大腦中動脈血流速度的持續(xù)針效和針效累積的程度,故對 PI、RI、Vs和Vd數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理,未見明顯變化(P＞0.05),這可能與觀測針刺的即刻效應而不是長久效應有關,如實驗療程不夠,或者是本實驗中反映血管彈性與反映血流速度之相關指標的敏感度有一定的差異,也有可能提示針刺對血流動力學紊亂的功能調節(jié)作用有一定的局限性,這些問題還有待今后在臨床研究中進一步深入探索。

從本觀察中可以看到,針刺可以改善血流速度、提高腦血流量,而且這一針效具有持續(xù)性和累積性,與療程有著一定的關系,初步揭示了針刺并不僅僅是治標,只要患者能堅持接受針灸治療,達到一定的療程,因供血不足或缺血所致的疾患,就能逐漸地得以緩解。這一結論對于今后進一步探討其他領域的針灸實驗和預示臨床療效有著一定的參考價值。

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