王 勇 張 焰

（中國(guó)飛行試驗(yàn)研究院，陜西 西安 710089）

科研試飛是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高投入的探索性工作。在科研試飛過(guò)程中，每一細(xì)微之處都有可能影響試飛的質(zhì)量和安全，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，而人為差錯(cuò)是技術(shù)質(zhì)量問(wèn)題中較為突出的問(wèn)題。引發(fā)人為差錯(cuò)的原因很多，包括直接原因和一系列的間接原因，均可歸結(jié)為5M1E（人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)）。其中，涉及“人–機(jī)”接口關(guān)系的最多。與許多事故和事故征候一樣，每個(gè)人為差錯(cuò)案例都會(huì)形成一個(gè)事故鏈，如果其中任何一個(gè)人對(duì)異常提出疑問(wèn)和質(zhì)疑，就會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。

人為差錯(cuò)是客觀存在的，大部分人為差錯(cuò)當(dāng)即就被發(fā)現(xiàn)和糾正，一是自己發(fā)現(xiàn)糾正，二是同事、領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控人員等發(fā)現(xiàn)糾正。事實(shí)上，任何一個(gè)工作者都無(wú)意制造差錯(cuò)。然而，我們不得不接受這樣一個(gè)事實(shí)，只要干工作，就可能出差錯(cuò)，指望一個(gè)人永遠(yuǎn)不出差錯(cuò)是不可能的。我們承認(rèn)差錯(cuò)的不可避免性，并非放任差錯(cuò)的發(fā)生，而是客觀地應(yīng)對(duì)工作差錯(cuò)，探索發(fā)生人為差錯(cuò)的原因和規(guī)律，采取措施加以控制，將人為差錯(cuò)的數(shù)量減至最小。

1 人為差錯(cuò)的概念和產(chǎn)生的主要原因

所謂的人為差錯(cuò)，是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響。我們經(jīng)常提及的技術(shù)質(zhì)量問(wèn)題，筆者認(rèn)為，人為差錯(cuò)屬于低級(jí)錯(cuò)誤范疇，低級(jí)錯(cuò)誤造成的問(wèn)題是質(zhì)量問(wèn)題，高級(jí)錯(cuò)誤造成的問(wèn)題是技術(shù)問(wèn)題。

人為差錯(cuò)雖然發(fā)生在工作者身上，所造成的影響是一個(gè)點(diǎn)或一個(gè)局部，但就其實(shí)質(zhì)來(lái)說(shuō)，人為差錯(cuò)只是導(dǎo)致質(zhì)量問(wèn)題的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，深層次的原因，應(yīng)當(dāng)從管理上查找原因，采取糾正措施，防止類似問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，這才是根本。

常見(jiàn)的人為差錯(cuò)主要原因有以下6種。

1.1 工作責(zé)任心不強(qiáng)

具體表現(xiàn)在少數(shù)工作者質(zhì)量安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，工作馬虎，在常干的工作中掉以輕心，沒(méi)有牢牢繃緊質(zhì)量安全這根弦，導(dǎo)致人為差錯(cuò)發(fā)生。

1.2 規(guī)章制度執(zhí)行不力

具體表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是對(duì)規(guī)章制度了解不夠，宣貫未完全到位，事后經(jīng)過(guò)教育才明白；二是對(duì)規(guī)章制度產(chǎn)生誤解，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象操作，實(shí)際干的與要求不相符；三是雖然知道規(guī)章制度，但存僥幸心理，視其為繁瑣要求而忽視嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致人為差錯(cuò)發(fā)生。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)組織管理不到位

具體表現(xiàn)在個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，檢查監(jiān)督不到位，責(zé)任分工不明確，工作協(xié)調(diào)不好，工作現(xiàn)場(chǎng)紊亂，沒(méi)有認(rèn)真履行干部復(fù)查和監(jiān)督把關(guān)職責(zé)，導(dǎo)致工作差錯(cuò)發(fā)生。

1.4 技術(shù)技能欠缺

具體表現(xiàn)在少數(shù)工作者缺乏專業(yè)知識(shí)和操作技能，對(duì)技術(shù)要求和檢查方法不清楚，搞不清對(duì)與錯(cuò)，特別是對(duì)技術(shù)狀態(tài)掌握不夠，沒(méi)有進(jìn)行試驗(yàn)前狀態(tài)檢查，忽視工作細(xì)節(jié)，對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題不能正確處置，導(dǎo)致工作差錯(cuò)發(fā)生。

1.5 缺少安全預(yù)想

具體表現(xiàn)在少數(shù)工作者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，工作前沒(méi)有養(yǎng)成先預(yù)想、后工作的良好習(xí)慣，對(duì)所做工作可能發(fā)生的問(wèn)題和容易出現(xiàn)差錯(cuò)的因素缺少安全措施及應(yīng)急處置預(yù)案，導(dǎo)致工作差錯(cuò)發(fā)生。

1.6 長(zhǎng)期疲勞作戰(zhàn)。

由于試飛任務(wù)急、時(shí)間緊、壓力大和超負(fù)荷工作，在嚴(yán)寒和酷暑的工作環(huán)境中，一線人員過(guò)度疲勞，生理機(jī)能發(fā)生下降，動(dòng)作不靈活，注意力難以集中，從而產(chǎn)生判斷錯(cuò)誤和操作失誤，導(dǎo)致工作差錯(cuò)發(fā)生。

人為差錯(cuò)的主要原因，如圖1所示。

2 人為差錯(cuò)的控制

圖1 產(chǎn)生人為差錯(cuò)的主要原因

人為差錯(cuò)的控制方法有3種。

2.1 減少差錯(cuò)

通過(guò)培訓(xùn)提高人員綜合素質(zhì)，使其具有高水平的能力，加強(qiáng)管理，控制差錯(cuò)，完善規(guī)章，改善運(yùn)行環(huán)境。

2.2 捕獲差錯(cuò)

在工作中盡量利用交叉檢查、復(fù)查，將安全關(guān)口前移，盡可能把差錯(cuò)消滅在發(fā)生前。

2.3 包容差錯(cuò)

在差錯(cuò)發(fā)生以后，有能力制止它產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果，以消除或減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。

3 避免產(chǎn)生人為差錯(cuò)的對(duì)策

3.1 樹(shù)立“以人為本”的觀念，營(yíng)造質(zhì)量文化氛圍

人是科研試飛活動(dòng)的主體，每一個(gè)過(guò)程、每一個(gè)細(xì)節(jié)無(wú)不涉及到人，規(guī)章制度最終要靠人去落實(shí)。把剛性的規(guī)章制度和柔性的質(zhì)量文化緊密結(jié)合起來(lái)，使二者相輔相成，相互促進(jìn)。質(zhì)量文化就是用質(zhì)量?jī)r(jià)值觀、質(zhì)量道德觀、質(zhì)量行為準(zhǔn)則培育職工強(qiáng)烈的質(zhì)量憂患意識(shí)和顧客意識(shí)，從思想上高度重視質(zhì)量，以對(duì)國(guó)家和部隊(duì)負(fù)責(zé)的精神保證工作質(zhì)量，深刻理解“質(zhì)量是試飛人的生命”的極端重要性，增強(qiáng)工作責(zé)任心，規(guī)范質(zhì)量行為，激發(fā)改進(jìn)質(zhì)量的積極性和創(chuàng)造性，使保證工作質(zhì)量成為一種習(xí)慣和自覺(jué)行為。

3.2 突出重點(diǎn)關(guān)鍵，加強(qiáng)管理和監(jiān)督

針對(duì)人為差錯(cuò)的多發(fā)部位、人員、時(shí)間段、區(qū)域，“有的放矢”地加強(qiáng)管理和監(jiān)督，主動(dòng)防范，化解風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)檢查監(jiān)督的力度，把預(yù)防關(guān)口前移，把差錯(cuò)消滅在萌芽狀態(tài)。做到防止和注意3種情緒：“驕傲自滿的情緒、麻痹松懈的情緒、疲勞作業(yè)的情緒”。抓住3類人員：“飛行人員、機(jī)務(wù)人員、上機(jī)工作人員”?？朔?個(gè)不到位：“責(zé)任心不到位、檢查不到位、安全預(yù)想不到位”。工作中開(kāi)展三想：“工作前想規(guī)定要求、工作中想方法步驟、工作后想有無(wú)遺漏”。現(xiàn)場(chǎng)做到4個(gè)杜絕：“杜絕違章指揮，杜絕違規(guī)作業(yè)，杜絕弄虛作假，杜絕低級(jí)錯(cuò)誤”。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查明原因，舉一反三，制定糾正措施，不斷提高質(zhì)量管理和質(zhì)量保證的能力。

3.3 關(guān)注工作細(xì)節(jié)，倡導(dǎo)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)的工作作風(fēng)

絕大多數(shù)人為差錯(cuò)并未發(fā)生在高風(fēng)險(xiǎn)科目和復(fù)雜的技術(shù)工作之中，而是由于工作者思想重視不夠，恰恰在經(jīng)常干的、重復(fù)性的工作中出了不該出的低級(jí)問(wèn)題。要銘記軍工產(chǎn)品質(zhì)量不能有一絲一毫的馬虎，因?yàn)樗P(guān)系到官兵的生命、關(guān)系到戰(zhàn)爭(zhēng)的勝負(fù)，把“對(duì)國(guó)家負(fù)責(zé)，為用戶服務(wù)，早日為部隊(duì)拿合格裝備”的理念融入到具體行動(dòng)之中，從細(xì)節(jié)入手，把小事做細(xì)、做實(shí)、做好，以工作質(zhì)量保證產(chǎn)品質(zhì)量。

3.4 推行防差錯(cuò)技術(shù)，防止錯(cuò)誤發(fā)生

在設(shè)計(jì)、施工和產(chǎn)品使用中盡量采用防錯(cuò)技術(shù)，進(jìn)行物理防護(hù)、屏障或警示，從源頭消除差錯(cuò)。推薦的防差錯(cuò)技術(shù)有以下幾種以下幾種：

3.4.1 使用不同顏色、不同形狀、警示符號(hào)、專用標(biāo)記、標(biāo)示牌、備忘板、定位、打孔等標(biāo)識(shí)標(biāo)注部件、物品、狀態(tài)和區(qū)域。

3.4.2 使用操作卡、工作卡、維修卡、檢查表、唱卡等防止搞錯(cuò)或遺忘。

3.4.3 使用臺(tái)階、溝槽，只有組件安裝正確時(shí)才能裝上。

3.4.4 使用連鎖、互鎖裝置，使錯(cuò)誤動(dòng)作不能造成缺陷或不良后果。

3.4.5 使用定置管理、工具“三清點(diǎn)”制度使零件、工具不至于丟失；3.4.6 使用保護(hù)罩，防止座艙顯示屏幕或儀表板碰壞。

4 結(jié)束語(yǔ)

人為差錯(cuò)是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的質(zhì)量問(wèn)題，不僅損傷了飛機(jī)和裝機(jī)設(shè)備，而且危及飛行人員的生命安全，造成不應(yīng)有的損失和不良影響。要確保科研試飛的質(zhì)量和安全，就必須始終保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)和一絲不茍的工作作風(fēng)，不折不扣地執(zhí)行質(zhì)量體系文件和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，切實(shí)做到“不制造缺陷，不接受缺陷，不隱瞞缺陷，不傳遞缺陷，不放過(guò)缺陷”。