郭曉菊 付春華 趙衛(wèi)國 胡盈盈

氣管插管或氣管切開行機械通氣是治療重癥呼吸衰竭的主要手段之一,但其并發(fā)癥多,有一定的創(chuàng)傷,且醫(yī)療費用較高,常不易被患者接受。近年來,雙水平氣道正壓通氣呼吸機(BiPAP)在晚期慢性阻塞性肺疾病的臨床應用越來越普遍。我科于 2009年 5月 ～2010年 2月采用 BiPAP治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并型呼吸衰竭 30例,經(jīng)過精心的護理,取得良好療效。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年 5月 ～2010年 2月收住我院呼吸科并給予 BiPAP呼吸機治療的Ⅱ型呼吸衰竭患者 30例,男 17例,女 13例,年齡 55～90歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]。在常規(guī)抗感染、解痙、平喘、強心、利尿等治療基礎(chǔ)上配合無創(chuàng)呼吸機的輔助治療,均痊愈出院。

1.2 方法

采用美國偉康公司 BiPAP呼吸機,使用S/T模式,備用呼吸頻率設(shè)置為 16次/min,吸氣壓(IPAP)從 8 cmH2O逐漸調(diào)高至不超過 22 cmH2O,呼氣壓(EPAP)從 4 cmH2O逐漸調(diào)至 4～8 cmH2O,IPAP與 EPAP差不少于 2 cmH2O,每 2～6 min增加 1次,吸氣時間 1.2 s。氧濃度調(diào)至 30% ～45%,保持潮氣量在 5～10ml/kg,維持氧飽和度在 90%左右,采用持續(xù)呼吸機輔助通氣,中途可短暫停止進食和排痰。開設(shè)專人護理。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前及治療后 48h血氣分析指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SSPS軟件對患者治療前后血氣分析指標進行t檢驗。 α=0.05。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 治療前及治療后 48 h血氣分析比較±s)

表1 治療前及治療后 48 h血氣分析比較±s)

組別pH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)治療前7.25±0.12 6.8±1.1 8.5±1.4 80.2±5.1治療后P值7.40±0.12 10.6±1.0 6.4±1.1 92.3±2.4＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

COPD患者肺泡的結(jié)構(gòu)和功能均有不同程度的損害,從而導致氧彌散障礙和通氣不足,形成Ⅱ型呼吸衰竭。使用 BiPAP呼吸機治療可有效提高通氣,并增加氧的彌散能力,糾正低氧和高碳酸血癥[2]。本研究結(jié)果也證實,使用 BiPAP呼吸機后,血液 pH值、動脈血氧飽和度(SaO2)和動脈血氧分壓(PaO2)明顯升高,而二氧化碳分壓(PaCO2)明顯下降(P＜0.05),提示使用 BiPAP呼吸機能明顯改善機體缺氧及二氧化碳潴留,對Ⅱ型呼吸衰竭的病情緩解具有肯定的療效。當然,BiPAP呼吸機在實際應用過程中需要護理人員掌握相當?shù)膶？浦R及使用技能,且需要征得患者的密切配合,要達到理想的效果,必須做好以下護理措施。

3.1 心理護理

由于患者對 BiPAP呼吸機缺乏認識,初次使用呼吸機時常常會有恐懼、焦慮、緊張、排斥抵觸的心理,應積極做好對患者解釋工作,使其明白使用呼吸機的必要性、使用目的、作用原理、優(yōu)越性、安全性等。上機后醫(yī)護人員應在床邊密切觀察,主動詢問患者的要求及不適,向其或家屬講解注意事項,對語言表達困難者,可以通過眼神、手勢了解患者的需要,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。指導患者放松呼吸,盡力訓練其配合呼吸機先做縮唇呼氣,隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。讓家屬多與患者溝通,給予其支持、鼓勵,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

3.2 氣道護理及氧療護理

保持呼吸道通暢對機械通氣患者至關(guān)重要。用棉簽沾溫開水清洗鼻腔,清除口腔分泌物并鼓勵患者有效咳嗽,必要時使用負壓吸引協(xié)助患者吸痰,每次吸痰時間不超過 15 s,吸引時應注意無菌操作。初次使用呼吸機時,為減少患者的不適,壓力從小到大,上機前應先檢查呼吸機的性能,連接管道,調(diào)節(jié)參數(shù)。使用呼吸機通氣時,保證氣體被充分濕化,以免呼吸道分泌物粘稠、干結(jié),不易排出,從而加重氣道堵塞。通氣時加溫濕化器,加溫時調(diào)節(jié)溫度在 32～36℃,相對濕度 100%。每次治療時需加蒸餾水在濕化器水位線,使氣體濕化后進入氣道,防止呼吸道干燥[4]。鑒于患者均有不同程度的缺氧,行 BiPAP呼吸機通氣時應予以 2～4L/min氧供給,并在治療期間行血氧飽和度監(jiān)測,密切觀察患者神志等變化。對神志清醒的患者每 2 h幫助翻身、拍背 1次,并鼓勵其有效咳嗽。痰液粘稠者,必要時可按醫(yī)囑予霧化吸入,以稀釋痰液。對神志不清、病情較重的患者要做好床旁監(jiān)護和觀察,及時清除分泌物及嘔吐物。

3.3 做好臨床監(jiān)測與觀察

注意觀察患者神志、皮膚顏色、尿量,對心率、血壓、呼吸、血氧飽和度進行動態(tài)觀察。嚴密觀察患者呼吸頻率、幅度、呼吸肌運動等,以綜合判斷通氣治療的效果。隨時查看鼻(面)罩有無漏氣,注意人機對抗情況及呼吸機參數(shù)。當患者感到不適時,及時查找原因,及時處理。若使用 BiPAP機度過窗口期(2～6h),患者依從性仍較差,或不能有效緩解呼吸肌疲勞,或 PaCO2進行性增高,應果斷采取插管[5]。

3.4 飲食指導及營養(yǎng)支持

治療期間適當補充營養(yǎng)能改善患者呼吸肌功能,增強其機體免疫力,是患者康復的能量保障,并能預防并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵患者少量多餐,選用高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化飲食,控制碳水化合物的攝入,以避免產(chǎn)生較多的CO2,加重CO2潴留。注意補鉀,尿少、水腫者應限制水和鈉鹽的攝入。對不能飲食的患者留置胃管或建立靜脈通道輸注腸外營養(yǎng)液。

3.5 并發(fā)癥的預防

協(xié)助患者取舒適體位,一般取坐位、半臥位(避免腸內(nèi)容物反流),頭稍后仰,使氣道開放,保持呼吸道通暢,防止墊枕過高,影響氣流通過。嚴重呼吸衰竭者維持于半臥位,以減少患者誤吸的危險。壓迫性損傷為常見的并發(fā)癥,發(fā)生率在7%～27%[6]。由于患者持續(xù)使用口鼻面罩,鼻梁、鼻翼兩側(cè)皮膚長期受壓,出現(xiàn)循環(huán)障礙,造成局部皮膚紅腫、疼痛,甚至破潰。因此,對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者,每隔 4 h放松 1次頭帶,每次 15～30min,并對局部皮膚按摩,在鼻翼兩側(cè)涂凡士林,減少摩擦和損傷。呼吸機管路的污染是導致呼吸機相關(guān)性肺炎的重要外源性途徑,每天用 0.25%過氧乙酸消毒劑浸泡管道 1～2 h,再用清水沖洗管道 1次,定期更換、消毒呼吸機管路(1～2 d)。

本組 30例 COPD合并呼吸衰竭患者使用 BiPAP呼吸機治療,經(jīng)全方位護理,均成功撤機出院?；颊叩暮粑δ?、活動耐力、生活質(zhì)量等均得到明顯改善。由此可見,有效的心理護理、氣道護理及舒適護理、營養(yǎng)支持治療等有利于患者的早日康復?？傊?BiPAP呼吸機可廣泛用于慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者的治療,對改善呼吸功能、糾正低氧血癥及二氧化碳的潴留,療效明顯,可使部分患者避免氣管插管,且使用方便,患者易于接受,值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2] 沈 進,傅靜奕.無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].華西醫(yī)學,2009,24(1):61-63.

[3] 周澤云,陳 健,陳 琰,等.BiPAP呼吸機治療 COPD呼吸衰竭的觀察及護理[J].護士進修雜志,1999,14(5):30-31.

[4] 俞森洋主編.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:583,577.

[5] 柳 莉,潘鰈玲,程 輝.雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺炎的護理[J].解放軍護理雜志,2005,22(3):47-48.

[6] 朱 蕾,鈕善福,李燕芹,等.經(jīng)面罩機械通氣治療 COPD合并極重度二氧化碳潴留患者[J].上海醫(yī)科大學學報,1999,26(6):462-463.