楊漪 劉寧 王曉艷 劉書海 閆鳳琴 楊進(jìn)強(qiáng) 馮亞彬

乳腺癌的早期診斷已有研究利用彩色多普勒血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行半定量分析，比如收縮期流速峰值(PSV)、阻力指數(shù)(RI)及搏動指數(shù)(PI)等。這些參數(shù)在判斷乳腺腫物良、惡性時雖有一定的臨床價值，同時也存在結(jié)果不一致或部分重疊的現(xiàn)象［1－3］。我們嘗試?yán)眉铀贂r間指數(shù)(acceleration time index，ATI)以鑒別乳腺癌及乳腺良性腫物，并利用受試者工作特征(receiver operating characteristc，ROC)曲線評價此方法是否可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年1月，我院110例患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)142個乳腺腫物。其中68例71個病變經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)，33例35個病變經(jīng)穿刺活檢后隨診6～18個月，以此101例106個病變?yōu)檠芯繉ο?。其中?8例，女42例;年齡18～72歲，平均年齡45.5歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～12.0 MHz。脈沖多普勒取樣角度＜60°，取樣容積1 mm。調(diào)整速度范圍及盡量減小取樣角度，以最大程度顯示腫物內(nèi)部的血流狀況，并避免過度加壓及持續(xù)加壓。所檢測的動脈血流樣本均來自腫物內(nèi)部，不包括周邊的血流信號(圖1)。于血流最明亮處進(jìn)行多普勒波形采集，測量加速時間及心動周期(圖2)，分別測量3次后取其平均值存檔，計算ATI。ATI=加速時間/心動周期。加速時間(acceleration time，AT)為自舒張期末至下一心動周期收縮期峰值的時間。心動周期為自舒張期末至下一舒張期末的時間。

圖1 乳腺腫物內(nèi)部血流圖像

圖2 乳腺腫物內(nèi)部血流的多普勒頻譜波形

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件繪制ROC曲線，所需統(tǒng)計指標(biāo)為ROC曲線下面積、最佳臨界值、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比，共計9項(xiàng)。以ROC曲線下面積評估ATI鑒別乳腺腫物良、惡性的診斷價值。組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，106個病變中，良性腫物67個，乳腺癌39個。其病理類型見表1。

表1 乳腺腫物病理類型

2.2 所研究的乳腺腫物中，良性腫物的 ATI值(0.064～0.159，平均 0.105)低于乳腺癌 ATI值(0.084 ～ 0.250，平均0.176)。對于乳腺良、惡性腫物，ATI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。乳腺良性腫物與乳腺癌的ATI數(shù)值分布區(qū)域差別較為明顯，二者交叉部分極小(圖3)。ROC曲線下面積為0.956，診斷價值高(圖4)。以ATI=0.155作為臨界值，具有較高的靈敏度(90%)和特異度(99%)。ATI鑒別乳腺良、惡性腫物的診斷價值ROC曲線評價指標(biāo)情況，見表2。

圖3 乳腺良、惡性腫物ATI值散點(diǎn)圖

圖4 乳腺腫物ATI值ROC曲線

表2 乳腺腫物ATI值ROC曲線評價指標(biāo)

3 討論

研究表明，X 線鉬靶攝影［4］、熱斷層成像(TTM)［5］、XCT［6］、MRI［7］及超聲成像技術(shù)等都能夠早期檢測乳腺癌，而且準(zhǔn)確率非常高。其中，超聲成像技術(shù)被認(rèn)為是首選方法［1－3，8，9］。有學(xué)者指出，超聲能夠發(fā)現(xiàn)臨床及 X 線不能發(fā)現(xiàn)乳腺癌［9］。但同時，超聲成像技術(shù)目前仍缺乏被認(rèn)可的統(tǒng)一的、最適合的標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)分乳腺癌及乳腺良性腫物。我們的研究嘗試?yán)肁TI來鑒別乳腺癌及乳腺良性腫物，并通過ROC曲線分析進(jìn)一步證實(shí)了此方法較為可靠，以ATI值為0.155作為臨界值具有較高的靈敏度(90%)、特異度(99%)及準(zhǔn)確度(95%)。

以往AT多被用來觀察及診斷某些心臟疾病及血管疾病。亦曾有少數(shù)學(xué)者用來評價小肝癌［10］、膽囊癌［11］、甲狀腺占位［12］及判斷胎兒預(yù)后［13］。在 Futamura 等［11］的研究中，ATI被用來鑒別膽囊腫物的性質(zhì)。他發(fā)現(xiàn)膽囊良性占位的ATI值與膽囊癌具有顯著性差異，并且結(jié)果重疊的部分極小。Mesaki等［2］將ATI用于乳腺腫物的研究亦取得較好結(jié)果。可見對于不同性質(zhì)的腫物，ATI具有較為明顯的差別。

在我們研究中，乳腺良性腫物的 ATI值(0.064～0.159，平均0.105)明顯低于乳腺癌(0.084 ～0.250，平均 0.176)，二者ATI數(shù)值分布區(qū)域有明顯差別，僅有極小的交叉。對于乳腺良、惡性腫物，ATI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。ATI對于乳腺良、惡性腫物的診斷價值則利用ROC曲線進(jìn)行分析，力求更客觀地判斷其性能，并找到最佳診斷點(diǎn)。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評價診斷性試驗(yàn)性能的有效工具，它的一項(xiàng)重要功能便是確定診斷性試驗(yàn)的最佳臨界值。在本研究中ROC曲線下面積為0.956，診斷價值高。

乳腺癌是典型的血管依賴性病變［14］。由于腫瘤新生血管的管徑增粗、管壁缺乏平滑肌、走行不規(guī)則等特性，其血流狀態(tài)與正常血管明顯不同。彩色多普勒血流顯像能較好地反映這些特性，頻譜多普勒可定量研究腫瘤的血流狀態(tài)［1－3］。但回顧分析利用多普勒血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行的諸多研究，我們發(fā)現(xiàn)盡管PSV、PI及RI等參數(shù)在判斷乳腺腫物良、惡性時具有一定臨床價值，同時也存在結(jié)果不一致或部分重疊的現(xiàn)象，仍需通過腫物活檢及術(shù)后病理檢查獲得最終結(jié)果。而通過本研究我們認(rèn)為，ATI在鑒別診斷乳腺良性腫物及乳腺癌方面較以往的參數(shù)更加可靠，具有極大的優(yōu)勢。值得注意的是，因?yàn)槌曤y以判斷一部分腫物的“周邊血流”究竟是來源于內(nèi)部還是其他正常血管因受壓而繞行，因此我們在測量時選擇的均為腫物內(nèi)部的血流。對于內(nèi)部血流較豐富的乳腺腫物，則選用在數(shù)個測值中最突出的值，或測量多處后取平均值。正是由于需要測量腫物內(nèi)部的血流，利用ATI鑒別乳腺良、惡性腫物的局限性便在于此。在選擇病例過程中我們發(fā)現(xiàn)，并非所有的乳腺腫物內(nèi)部都能探測到血流，此類病例多數(shù)是直徑小于5 mm的腫塊，其次是內(nèi)部伴有液化壞死的病灶。這些病例未被包括在本研究當(dāng)中，可能會對結(jié)果的生成有所影響。

超聲作為安全、無創(chuàng)的檢查手段，對于早期檢測乳腺癌具有良好的應(yīng)用價值;而ATI作為一個診斷價值很高的指標(biāo)，無疑是值得利用的。以ATI值為0.155作為臨界值具有較高的靈敏度和特異度。

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