韓貴賓,張 壽,崔可賾,劉亦恒

(?？谑腥嗣襻t(yī)院,海南 ?？?570208)

化膿性膝關節(jié)炎是致病菌所致的膝關節(jié)感染,治療療程長,易反復發(fā)作,對關節(jié)功能影響大。為明確診斷及指導治療,在患者就診過程中通常進行多項輔助檢查,高敏 C反應蛋白(hs-CRP)的檢查即為其中一項。為探討此檢查對化膿性膝關節(jié)炎臨床診治的指導意義,筆者對我院 2002年至 2009年收治的 67例化膿性膝關節(jié)炎患者進行篩選并選擇符合所定標準的 46例患者進行了回顧分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2002年至 2009年共收治化膿性膝關節(jié)炎患者 67例,排除合并急性心肌梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、腫瘤、急性胰腺炎等可能引起高敏 C反應蛋白升高的病例后,符合研究標準的病例為 46例。其中男 33例,女 13例;年齡 8個月 -73歲,平均 36歲。誘因:無明顯誘因 28例,外傷導致膝關節(jié)血腫感染 12例,關節(jié)腔內(nèi)藥物注射引起感染5例,異物刺傷膝關節(jié)1例。入院時均行關節(jié)液常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢查。所有患者關節(jié)穿刺液常規(guī)檢查白細胞計數(shù)均超過 50 000/mm3,或者中性粒細胞百分比 ＞90%,26例關節(jié)液可見膿細胞;每例患者關節(jié)液行細菌培養(yǎng) 1-3次,陽性 6例(13.0%),致病菌分別為銅綠假單胞菌 3例、大腸埃希菌 2例、金黃色葡萄球菌 1例。治療方式為分別采用單純?nèi)砜寡?17例;每周 2次關節(jié)腔套管針穿刺抗生素溶液沖洗結(jié)合全身抗炎 2例;關節(jié)鏡探查關節(jié)腔清理術(shù),術(shù)后持續(xù)沖洗結(jié)合全身抗炎 27例。治愈 41例,好轉(zhuǎn) 5例。

1.2 研究方法 采集患者治療前后高敏 C反應蛋白、血沉、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比的數(shù)據(jù),進行如下統(tǒng)計分析:(1)對以上各指標的陽性率進行比較,探討高敏 C反應蛋白對化膿性膝關節(jié)炎的敏感性。(2)按關節(jié)液性質(zhì)的不同進行分組,分析不同組間以上指各標差異性,探討高敏 C反應蛋白對膝關節(jié)局部感染情況的評估價值。(3)對治療前后以上各指標進行比較,探討高敏 C反應蛋白對病情變化的評估價值。(4)將高敏 C反應蛋白和血沉測得值進行相關性檢驗,探討此二項檢查對病情評估的一致性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行分析。以行 ×列表資料的 x2檢驗及多實驗組之間的兩兩比較的方法分析各監(jiān)測指標對化膿性膝關節(jié)炎的敏感性差異;以兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗的方法比較各監(jiān)測指標對關節(jié)內(nèi)感染情況的評估價值;以配對 t檢驗的方法比較各監(jiān)測指標對病情變化的評估價值;以雙變量相關分析的方法分析高敏 C反應蛋白和血沉測得值的相關性。以上均取 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 對化膿性膝關節(jié)炎的敏感性分析 46例患者中,高敏 C反應蛋白陽性 32例(69.6%);血沉陽性 39例(84.9%);白細胞計數(shù)陽性 20例(43.5%),中性粒細胞百分比陽性16例(34.8%)。經(jīng)行×列表資料的 x2檢驗及多實驗組之間的兩兩比較,高敏 C反應蛋白與血沉陽性之間差異無統(tǒng)計學意義,而二者與白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比陽性率之間存在統(tǒng)計學意義。說明高敏 C反應蛋白、血沉對化膿性膝關節(jié)炎的敏感性高于白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比,但尚不能認為二者之間有差異。

2.2 對關節(jié)內(nèi)感染情況的評估價值的分析按關節(jié)液性質(zhì)分組,漿液性滲出期組 20例,漿液纖維蛋白性滲出期組 26例,無膿性滲出期病例。結(jié)果各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),不能反映關節(jié)液性質(zhì)。見表 1。

表1 兩組不同性質(zhì)關節(jié)液患者各檢查指標比較(x±s)

2.3 對病情變化的評估價值 將入院時各指標所測得的數(shù)值與病情改善后所測的數(shù)值進行配對t檢驗,以探討各指標對病情變化的評估價值,經(jīng)檢驗上述各指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 病情改善前后各檢查指標比較(x±s)

2.4 高敏 C反應蛋白和血沉測得值相關性的分析 將同一患者,同一時間測得的高敏 C反應蛋白和血沉值進行相關性分析。經(jīng)統(tǒng)計可得出 Pearson極差相關系數(shù) r=0.567,P=0.014。因為 P＜0.05,故可認為二者具有正的直線相關關系,但 r=0.567說明相關性并不強。

3 討 論

C-反應蛋白(CRP)是由 5個相同的亞單位以非共價鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體,由肝細胞合成,半衰期為 15 h。正常人的 CRP水平很低,它為急性、非特異性時相蛋白,在組織損傷、急性感染發(fā)生后 6-8 h開始升高,24-48 h達高峰,可達正常人的幾百倍甚至幾千倍,且升高幅度與感染程度成正相關。近年來發(fā)現(xiàn),CRP在血小板介導的細胞毒性中也發(fā)揮著重要作用。一方面它可通過與血小板活化因子(Platelet activating factor,PAF)結(jié)合,抑制血小板聚集及釋放花生四烯酸,從而抑制 PAF誘導中性粒細胞脫顆粒產(chǎn)生過氧化物陰離子;另一方面它可通過氧化的 CRP激活血小板,從而發(fā)揮其在炎癥中的雙向調(diào)節(jié)作用[1]。因此,CRP對參與宿主的防御、控制炎癥有重要作用[2]?？垢腥局委熡行?CRP則會迅速下降,7-12 d可恢復正常水平。若其持續(xù)增高或維持一較高水平,提示機體存在慢性感染或相應的抗感染治療療效不佳[3]。與其他反應感染病情的指標相比,張一舉[4]認為,CRP可反映炎癥的變化情況,敏感度優(yōu)于 ESR、白細胞計數(shù)、體溫測定等。在炎癥恢復期,隨著感染被控制,刺激因素被有效清除,CRP在 24 h內(nèi)可以下降約 50%,CRP水平的下降可被視為細菌感染開始被控制的最早標志,可用來評估抗生素的療效和抗生素的療程。如 CRP水平下降,則說明治療有效;若 CRP降到正常范圍,通常即可開始停藥。葉璟[5]亦報道白細胞計數(shù)用于診斷全身炎性反應綜合征的準確性很低,認為 CRP相比之下有其優(yōu)越性。此外,Sasaki等[6]的研究表明,在細菌感染急性期 CRP水平顯著升高,寡聚腺苷合成酶正常;而在病毒感染時 CRP水平正?；蜉p微升高,寡聚腺苷合成酶水平升高。因此,CRP的檢測可用于細菌感染與病毒感染的鑒別。

現(xiàn)對本次結(jié)果討論如下:1)高敏 C反應蛋白檢測的敏感性。本次研究顯示該檢驗指標的陽性率高于白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比,但并不高于血沉的陽性率。此外,本研究中高敏 C反應蛋白陽性率僅為 69.6%,且有 5例檢驗結(jié)果為 0 mg/L,不免令人對其“高敏”性有所質(zhì)疑。究其原因,可能與標本采集時已接受了有效治療有關。2)高敏 C反應蛋白檢測對化膿性膝關節(jié)炎病情嚴重程度的評估價值。通過按關節(jié)液性質(zhì)進行分組分析,無論高敏 C反應蛋白或血沉、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比各項指標均未得出有統(tǒng)計學意義的結(jié)果,說明尚不能根據(jù)以上指標對本病的預后進行評估。3)高敏 C反應蛋白檢測對化膿性膝關節(jié)炎病情變化的評估價值。通過對癥狀、體征、關節(jié)液性狀改善前后所測得數(shù)據(jù)進行配對 t檢驗,無論高敏 C反應蛋白或血沉、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比各項指標均未得出有統(tǒng)計學意義的結(jié)果,說明尚不能根據(jù)以上指標變化對本病病情的變化進行評估。4)高敏 C反應蛋白和血沉對病情評估的一致性。以上兩項檢查作為對疾病轉(zhuǎn)歸進行評估的常用指標在臨床工作中通常同時檢測。鑒于雜志報道高敏 C反應蛋白要優(yōu)于血沉,可否將血沉檢測項淘汰?如果兩檢測指標存在明顯的相關性,則可考慮將其中一項省略?；谝陨舷敕üP者對二者進行了相關性的分析,雖然得出了二者具有正的直線相關關系的結(jié)論,但相關性并不強,因此,尚不能將血沉檢測項目淘汰。此外,對于高敏 C反應蛋白對本病的特異性:急性心肌梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、腫瘤、急性胰腺炎等眾多疾病都可引起高敏 C反應蛋白的升高,因此其對于細菌感染性疾病尚不具備特異性,更不必說對化膿性膝關節(jié)炎了。

綜上所述,在本組病例的回顧分析中高敏 C反應蛋白檢測對化膿性膝關節(jié)炎的臨床價值遠未達到理論上所能達到的結(jié)果。

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