劉倫波,唐運(yùn)濤,陳宏剛,馮愛平,杜 陳,黃其軍,喬 偉

(德陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 德陽 618000)

重型顱腦損傷合并天幕裂孔疝是神經(jīng)外科救治中較為棘手的問題,預(yù)后差,傳統(tǒng)的方法是行血腫清除加去大骨瓣減壓,但效果仍不理想,死亡率達(dá)42%-70%[1]。我院 2005年 1月至 2009年 12月共收治 105例重型顱腦損傷合并腦疝手術(shù)患者,將去大骨瓣減壓和去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開進(jìn)行對照研究,研究表明應(yīng)用天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦傷合并腦疝取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 分組 將我院 2005年 1月至 2009年 12月收治的 105例重型顱腦損傷合并腦疝的手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組,治療組:血腫清除、去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔 52例;對照組:血腫清除、去大骨瓣減壓53例。單純硬膜外血腫未納入。

1.2 一般資料 105例患者中,治療組:男 38例,女 14例,年齡 12-70歲,平均 38.6歲,受傷至手術(shù)時(shí)間為 1-6 h,交通事故傷 40例,墜落傷 8例,其他 4例。對照組:男 45例,女 18例,年齡 8-66歲,平均 35.5歲,受傷至手術(shù)時(shí)間為 1-5 h,交通事故傷 38例,墜落傷 7例,其他 8例。

1.3 臨床表現(xiàn) 治療組:入院時(shí) GCS評分,3-5分者 20例,6-8分者 32例;單側(cè)瞳孔散大 43例,雙側(cè)瞳孔散大 9例;CT檢查示,單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫 38例,雙側(cè)硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫 9例,廣泛腦挫傷合并血腫 5例;腦中線偏移 0.5-1 cm者36例,大于 1 cm者 16例;左右環(huán)池消失 24例,單環(huán)池消失稱 28例。對照組:入院時(shí) GCS評分,3-5分者 18例,6-8分者 35例;單側(cè)瞳孔散大 45例,雙側(cè)瞳孔散大 8例;CT檢查示,單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫40例,雙側(cè)硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫 10例,廣泛腦挫傷合并血腫 3例;腦中線偏移 0.5-1 cm者 41例,大于 1 cm者 12例;左右環(huán)池消失 25例,單側(cè)環(huán)池消失 28例。

1.4 治療方法 所有患者入院后立即靜脈推注甘露醇及速尿,均急診行氣管插管全麻下手術(shù)。手術(shù)方式:手術(shù)切口于顴弓上耳屏前 1 cm,沿耳廓后上方延伸至頂骨,然后沿正中線旁 2-3 cm向前至額部發(fā)際內(nèi),即“?”型切口。骨瓣采用游離骨瓣,向下盡量咬低蝶骨嵴和顳骨,顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩。根據(jù)腦損傷的具體情況清除額、顳、頂、枕部硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫及挫裂傷失活的腦組織。腦組織塌陷后,顯露小腦幕裂孔緣,在天幕內(nèi)側(cè)區(qū)和中間區(qū)的前方很少有靜脈竇的存在,此區(qū)可以作為天幕切開的部位[2]。沿小腦幕游離緣切開小腦幕約 2-2.5 cm。打開環(huán)池,釋放腦脊液。術(shù)畢放置引流管持續(xù)引流腦脊液 3 d左右。術(shù)后予脫水、冬眠低溫、高壓氧、預(yù)防并發(fā)癥、腦保護(hù)等綜合性治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后 3 d環(huán)池顯露采用 x2檢驗(yàn),患者預(yù)后采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組患者腦積水、應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05),術(shù)后 3 d顱腦 CT顯示治療組環(huán)池顯露早于對照組(P＜0.01),見表1。術(shù)后隨訪 6個(gè)月至 1年,按 GOS預(yù)后分級(jí),治療組預(yù)后好于對照組(P＜0.05),見表 2。

表1 術(shù)后治療組與對照組并發(fā)癥及環(huán)池顯露比較(例)

表2 治療組與對照組預(yù)后比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷合并腦疝者死亡率及致殘率較高,預(yù)后差,早期有效的治療是緩解腦疝的嵌頓,使腦干損害得以逆轉(zhuǎn),才能改善預(yù)后[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用血腫清除,額極、顳極切除,去大骨瓣減壓等措施,效果仍不佳。臨床大宗病例報(bào)道 GCS 3-8分重型顱腦損傷的死亡率在 25%以上,而GCS3-5分特重型顱腦損傷患者的死亡率在 50%以上[4]。本組臨床結(jié)果顯示,去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開術(shù)的患者,死亡 7例,占 13.5%,預(yù)后良好23例,占 44.2%;而單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓患者,死亡 12例,占 22.64%,預(yù)后良好 14例,占 26.4%。說明去大骨瓣減壓同時(shí)行天幕切開能改善患者預(yù)后,有效降低死亡率。

重型顱腦損傷合并腦疝患者,由于天幕裂孔疝中顳葉溝回嵌頓不能復(fù)位,腦干受壓,即使在去骨瓣減壓下徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織,術(shù)后也常出現(xiàn)腦積水、應(yīng)激性潰瘍、大腦后動(dòng)脈梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。其原因?yàn)樘炷涣芽尊拗星额D組織對大腦后動(dòng)脈的壓迫,血性腦脊液引起腦血管痙攣等因素導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。其次,血性腦脊液未能持續(xù)引流,腦脊液循環(huán)受阻,血性腦脊液沉積在第三、四腦室中,從而形成腦積水。嵌頓腦組織不能復(fù)位,腦干受壓時(shí)間較長,腦干自主神經(jīng)中樞功能不能恢復(fù),而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。天幕裂孔切開解除了嵌頓組織對大腦后動(dòng)脈的壓迫,打通了脊液循環(huán)通路,術(shù)后持續(xù)地將血性腦脊液引流出來,減少腦積水的發(fā)生,改善微循環(huán)障礙,起到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用;并能減少引起腦血管痙攣的因素,達(dá)到防治缺血性腦梗死的作用[6]。術(shù)中打開環(huán)池,吸出腦脊液,能迅速有效地降低腦容量,解除腦干及其周圍結(jié)構(gòu)的受壓情況,腦干自主神經(jīng)中樞功能得到了順利恢復(fù),降低了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同時(shí),天幕裂孔切開前后腦干周圍腦池變化是判斷預(yù)后的重要指標(biāo),天幕裂孔切開能有效地使腦疝復(fù)位,迅速解除腦干及其周圍結(jié)構(gòu)的受壓[7],使這類患者的并發(fā)癥、致殘率及死亡率明顯下降[8]。

手術(shù)注意的問題:(1)骨窗盡可能大且貼近中顱窩底,后緣靠近橫竇,由此處探入正好為天幕裂孔的中間隙,操作較為方便、安全。(2)抬起顳葉時(shí)動(dòng)作要輕巧,腦壓板下應(yīng)預(yù)先填好棉片,用力均勻,暴露好天幕裂孔緣,勿傷及腦組織。(3)保護(hù)好 Labbe靜脈,因損傷該靜脈后可造成同側(cè)顳葉嚴(yán)重水腫。(4)切開天幕裂孔時(shí),可用彎鉤挑起天幕的邊緣,直視下用三角刀將之切開約2-2.5 cm,同時(shí)打開環(huán)池,以便引流血性腦脊液。(5)切開時(shí),若遇出血,宜用低電流電凝止血,避免高電流電凝燒灼天幕裂孔緣,防止因熱傳導(dǎo)灼傷腦干。(6)預(yù)后與損傷的程度及雙瞳孔散大到治療的時(shí)間密切相關(guān),治療越早,生存的機(jī)會(huì)就越大,殘廢率也較低。筆者的體會(huì)是雙瞳散大持續(xù)到 2 h以上,甘露醇與速尿靜脈推注后,散大瞳孔不縮小,患者生成機(jī)會(huì)小,生存質(zhì)量差。術(shù)前自主呼吸停止或顱內(nèi)高壓失代償者,無論何種治療方式,均會(huì)導(dǎo)致死亡,對此類病例,筆者主張姑息治療,避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。

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