治療梅尼埃病的臨床研究

梅尼埃病的病理變化為內(nèi)耳膜迷路積水，但確切的病因及機(jī)制目前尚無定論，自身免疫學(xué)說為其中之一，因此，全身應(yīng)用類固醇激素已成為該病的治療方法之一。2007年元月以來對18例難治性梅尼埃病患者應(yīng)用Nd：YAG激光行鼓膜造孔后，鼓室內(nèi)灌注布地奈德，近期療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年1月～2009年1月在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的18例梅尼埃病患者，男10例，女8例；年齡24～70歲，平均48.8±11.5歲；左側(cè)12例，右側(cè)6例。病程8個月～10年，平均2.8年。均符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006，貴陽)[1]。其中，14例患者伴有耳鳴，10例患者伴有耳悶脹感。所有患者均經(jīng)過半年以上的內(nèi)科治療，包括限鹽、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、心理治療等均不能控制眩暈發(fā)作，近三月平均每月發(fā)作眩暈1～2次以上，影響生活和工作。所有患者均行純音聽力、聲導(dǎo)抗、前庭功能、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)及耳部CT檢查。0.5～2.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾65.7 dB HL，0.5～4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾67.8 dB HL。聽力圖呈上升型曲線(低頻減退型)11例，平坦型5例，下降型(高頻減退型)2例。聲導(dǎo)抗測試患耳鼓室導(dǎo)抗圖A型17例，C型1例。12例Metz試驗(yàn)陽性。前庭功能檢查(微量冰水試驗(yàn))功能亢進(jìn)1例，正常2例，輕度減退9例，重度減退6例。所有患耳均未引出DPOAE，ABR檢查及耳部CT掃描均排除了蝸后病變。

1.2治療方法 患者取端坐位，外耳道皮膚清潔消毒。2%利多卡因耳道壁骨膜下浸潤。耳顯微鏡下以Nd：YAG激光(功率15瓦)，距鼓膜1～2 mm，照射鼓膜后下象限1～2秒，造成直徑1～2 mm大小的穿孔。造孔成功后患者取側(cè)臥位，患耳向上，電耳鏡下將搖勻之布地奈德混懸液1 ml(阿斯利康公司生產(chǎn)，2毫升/支，1 mg/ml。)通過注射器(針頭磨鈍)經(jīng)造孔處灌注入鼓室。囑患者保持此體位30分鐘，盡量不做吞咽動作、不講話。每天注藥一次。根據(jù)患者眩暈發(fā)作情況1～2周內(nèi)停藥。每周復(fù)查鼓膜穿孔愈合情況，穿孔愈合后改為每月復(fù)查，記錄眩暈、耳鳴情況并復(fù)查聽力。隨訪時間6～30個月，平均18個月。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)梅尼埃病診斷依據(jù)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)[1]，以治療后18～24個月眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前6個月眩暈發(fā)作次數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算方法為：分值=治療后18～24個月發(fā)作次數(shù)/治療前6個月發(fā)作次數(shù)×100，按分?jǐn)?shù)分為5級：A級為0分(完全控制)；B級為1～40分(基本控制)；C級為41～80分(部分控制)；D級為81～120分(未控制)；E級為>120分(加重)。聽力以6個月內(nèi)最差一次的0.25、0.5、1、2、3 kHz平均聽閾減去治療后18～24個月最差的一次相應(yīng)頻率聽閾進(jìn)行評定，分為4級：A級：聽閾下降>30 dB或各頻率聽閾<20 dB HL；B級：聽閾下降15～30 dB；C級：聽閾下降0～14 dB；D級：聽閾無變化。

2 結(jié)果

隨訪滿24月的患者有6人，眩暈控制A級5例，B級1例；其余12例患者以最近6個月眩暈發(fā)作情況評定，A級7例，B級3例，C級2例；B級和C級的5例患者發(fā)作間歇期逐漸延長，癥狀較治療前減輕，經(jīng)保守治療可好轉(zhuǎn)。隨訪至今有12例迄今無再次發(fā)作，為A級控制；其余6例患者眩暈有復(fù)發(fā)，但程度和持續(xù)時間均較治療前減輕，無加重者，其中4例近3月均未再發(fā)，2例患者近3月平均每月發(fā)作1～2次(治療前平均每月發(fā)作3.8次)，尚在隨訪中。聽力改善B級11例，聽力平均提高18.6 dB；C級7例，伴有耳鳴的14例患者中，耳鳴消失8例，好轉(zhuǎn)4例，不變2例。鼓膜造孔3～6周內(nèi)全部愈合，平均4.2周愈合，無繼發(fā)中耳感染。

3 討論

梅尼埃病的治療方法主要有限鹽、藥物和手術(shù)治療，手術(shù)方法有內(nèi)淋巴囊減壓、迷路切除和前庭神經(jīng)切斷術(shù)等，手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險大，不易為患者接受。藥物治療包括血管擴(kuò)張劑、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥治療等。由于內(nèi)耳血-迷路屏障的存在，常規(guī)的給藥方法難以使內(nèi)、外淋巴獲得較高的藥物濃度。自1956年Schuknecht首次報道鼓室內(nèi)注入硫酸鏈霉素以控制梅尼埃病以來，許多研究已證實(shí)，藥物進(jìn)入鼓室后，可透過圓窗膜、卵圓窗的環(huán)狀韌帶、微小血管、淋巴管、中耳和內(nèi)耳骨壁之間的縫隙進(jìn)入內(nèi)耳，從而使內(nèi)、外淋巴液獲得較高的藥物濃度。

1996年Rarey等[2]發(fā)現(xiàn)類固醇激素受體廣泛分布于內(nèi)耳，一些梅尼埃病與免疫介導(dǎo)存在緊密關(guān)系，因此有學(xué)者全身應(yīng)用類固醇激素治療梅尼埃病，效果顯著。但全身應(yīng)用激素的副作用較大，因此很多學(xué)者試行鼓室內(nèi)灌注激素的方法。目前報道使用的激素多為地塞米松[3]，也有的使用強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松等藥物。布地奈德是一種新型的非鹵化類固醇激素，多用于氣道吸入，其藥理特點(diǎn)表現(xiàn)為：①作用強(qiáng)，其特異性抗炎作用是地塞米松的20～30倍；②有較為平衡的脂溶性和水溶性。因?yàn)樵陬惞檀冀Y(jié)構(gòu)的D環(huán)上引入了親脂性基團(tuán)，增強(qiáng)了親脂能力，使其局部沉積率增加，更易透過圓窗膜；與糖皮質(zhì)激素受體親和力增強(qiáng)并延長了占領(lǐng)受體的時間，作用持久；與肝臟微粒體酶親和力增強(qiáng)，首過代謝率高，全身副反應(yīng)低；作為一種非鹵化類固醇激素，布地奈德又有一定的水溶性，既能通過凝膠層，又能在水樣層中濃度高，局部黏膜滯留時間長。從理論上來講，其局部應(yīng)用比地塞米松有更大的優(yōu)勢，已為諸多研究所證實(shí)[4]。本研究將其用于鼓室內(nèi)給藥治療梅尼埃病，近期療效良好，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。

關(guān)于鼓室內(nèi)給藥的方法文獻(xiàn)報道主要有四種：①鼓膜穿刺注藥[5]：此法操作簡單，但由于鼓室為一相對密閉的腔隙，藥液進(jìn)入后引起中耳腔壓力升高，患者有一定不適，且壓力升高后咽鼓管開放，藥液多經(jīng)此流失；②圓窗龕放置明膠海綿等[6]：經(jīng)鼓膜切口將吸附有治療藥物的明膠海綿或其它材料置于圓窗龕處，可防止藥物從咽鼓管流失，但操作稍復(fù)雜，且進(jìn)一步給藥有困難；③微量滲透泵技術(shù)[7]：通過耳后切口，將微導(dǎo)管置于圓窗龕，將藥液持續(xù)泵入，但手術(shù)創(chuàng)傷較大；④微虹吸管或微芯灌注技術(shù)等[8]：均是通過一定的裝置給藥于外耳道，藥物通過微管到達(dá)圓窗。本研究在局麻下以Nd：YAG激光行鼓膜造孔，無出血，患者基本無痛苦；且造孔后可隨時鼓室灌注，給藥簡單、方便、無痛苦；注藥時空氣自造孔處逸出，中耳腔壓力不升高，藥液可充滿中耳腔，鼓膜穿孔可維持一段時間，方便重復(fù)給藥。

鼓室內(nèi)灌注布地奈德及Nd：YAG激光鼓膜造孔后鼓室用藥治療梅尼埃病均為探索性方法，故其方法、用藥劑量、次數(shù)都有待進(jìn)一步驗(yàn)證改進(jìn)。而由于本研究例數(shù)尚少，亦缺乏相關(guān)動物試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，是否有相關(guān)并發(fā)癥、副作用及遠(yuǎn)期療效如何，也有待以后的工作中進(jìn)一步觀察、完善。

4 參考文獻(xiàn)

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,42：163.

2 Rarey KE, Curtis LM. Receptors for glucorticoids in the human inner ear[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 115:38.

3 盧永德,任基浩,伍偉景,等. 地塞米松鼓室內(nèi)注射治療難治性梅尼埃病[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004, 18：385.

4 鄭國軍,楊敦. 布地奈德霧化吸入治療急性喉炎療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2006,26:9.

5 Sajjadi H. Medical management of Meniere's diseas[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35: 581.

6 Sliverstein H,Arruda J, Rosenberg SI, et al. Direct round window membrane application of gentamicin in the treatment of Meniere's disease[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 120: 649.

7 Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, et al. Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss[J]. Otol Neurotol, 2001, 22: 475.

8 Jackson LE, Silverstein H. Chemical perfusion of the inner ear[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35:639.