陳 茹 范 紅 楊 炯

(上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院,上海市 200050)

胃十二指腸惡性梗阻多發(fā)生在腫瘤晚期,幾乎失去了根治手術(shù)或再次姑息性胃空腸改道手術(shù)的機(jī)會[1],經(jīng)口放置金屬內(nèi)支架能有效緩解胃十二指腸梗阻,提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量,延長其生存時間,合理的護(hù)理措施可以保證介入治療的有效進(jìn)行,在治療中起到了重要的輔助作用。2006年3月至 2009年 2月,我介入診療中心為 47例患者實施了胃十二指腸金屬內(nèi)支架植入術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 47例患者,男 35例,女 12例,年齡 47～82歲,平均 59歲。胃癌 14例,胰腺癌 18例,結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移13例,肝癌 2例。狹窄、阻塞部位分別為:胃竇及幽門部14例,胃腸吻合口 8例,十二指腸降段以及遠(yuǎn)段 25例;47例中完全梗阻 12例,不完全梗阻 35例。47例患者均有不同程度進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐等胃腸梗阻癥狀,3例胃竇癌完全狹窄伴惡病質(zhì)。病變分別經(jīng)胃鏡、GI、CT、MRI以及病理等檢驗證實。

1.2 操作方法 ①在X線監(jiān)視下聯(lián)合胃鏡,將胃鏡插至梗阻近端,在內(nèi)鏡的直視下通過內(nèi)鏡活檢孔插入導(dǎo)絲到病變近段部位。②在X線監(jiān)視下把導(dǎo)絲插入到病變遠(yuǎn)端 30 cm處,跟進(jìn)觀察造影導(dǎo)管予以造影。③根據(jù)狹窄段情況選擇合適長度的金屬支架(釋放后支架兩端必須超過狹窄段 2～3 cm)。④沿導(dǎo)絲退出胃鏡,將裝有支架的推送器沿交換導(dǎo)絲送至狹窄段,在 X線透視下根據(jù)殘留造影劑確定部位,最后釋放支架。⑤在X線的監(jiān)視下口服對比劑了解支架放置效果。

2 結(jié) 果

本組 47例患者,金屬內(nèi)支架植入后梗阻癥狀迅速解除,45例恢復(fù)了進(jìn)食功能,明顯改善了患者的生活質(zhì)量。隨訪中未出現(xiàn)穿孔、支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后 1～3 d,14例患者訴中上腹不適,經(jīng)對癥處理后緩解;5例術(shù)后出現(xiàn)黑便,考慮腫瘤部位出血,予抑酸劑、止血劑后緩解;1例患者在術(shù)后 1周出現(xiàn)了梗阻性黃疸,給予行PTCD術(shù);4例患者在支架植入后 7～14 d發(fā)生了慢性 DIC和腹膜炎,經(jīng)過積極的抗感染和對癥治療后 3例癥狀消失,1例死于 DIC。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前檢查:準(zhǔn)備好相關(guān)檢查報告,如血常規(guī)生化報告、造影定位、胃鏡檢查、CT檢查等報告。②腸胃準(zhǔn)備:術(shù)前留置胃管,持續(xù)胃腸減壓 1～2 d。③對癥處理:靜脈給予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡,但不主張腸營養(yǎng)的補(bǔ)充,因會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增長,故只有在患者全身情況差的情況下,才可早期短期使用[2]。④心理護(hù)理:了解患者的心理狀態(tài),向患者介紹手術(shù)的目的、方法及注意事項,消除其疑慮和恐怖心理,減少緊張、焦慮情緒,使其術(shù)中積極配合治療。對于首次行胃十二指腸金屬內(nèi)支架植入術(shù)的患者給予實物宣教。⑤術(shù)前準(zhǔn)備:禁食 6 h,術(shù)前肌肉注射地西泮 5～10 mg、阿托品0.5mg。教會患者張口呼吸、吸氣動作,指導(dǎo)患者學(xué)會臥位的配合。做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,檢查口腔,去掉義齒,固定好張口咬嘴。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位指導(dǎo) 術(shù)后囑患者半臥位或自主體位。術(shù)后第2天可下床活動,進(jìn)食后不宜立即臥床;避免劇烈運(yùn)動,以防止引起支架移位。

3.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食 12 h,明確梗阻已解除者可進(jìn)食流質(zhì),以后循序進(jìn)固體食物。宜少食多餐,養(yǎng)成每天排便的習(xí)慣,并維持糞便松軟,避免便秘;告訴患者和家屬注意營養(yǎng)和飲食的調(diào)理,禁食冷飲,防止冷食易導(dǎo)致支架收縮而發(fā)生滑脫,避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物,如辣椒、姜、蒜、酒等。避免暴飲暴食,防止食物反流;進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,勿一次吞入較多食物,避免進(jìn)食高纖維素性食物,飯后喝數(shù)口溫開水,以防止食物殘渣積累堵塞支架內(nèi)腔。

3.2.3 出血的觀察 術(shù)后口服慶大霉素針劑 16萬U,必要時可口服凝血酶 6 000～8 000 U防止出血。出血量少者不需要特殊處理,出血量多者,可靜脈滴注止血藥或經(jīng)內(nèi)鏡在出血點(diǎn)表面噴灑凝血酶等止血藥。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便血,立即向醫(yī)生匯報。

3.2.4 腹痛的觀察 金屬內(nèi)支架放置后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不明原因的腹痛多為對支架不適應(yīng),疼痛可持續(xù) 1～3 d,不需要特殊處理,必要時給予止痛藥。腹痛嚴(yán)重時密切觀察患者生命體征并向醫(yī)生匯報,及時排除穿孔等并發(fā)癥。長時間不能忍受者可考慮取出支架。

3.2.5 惡心、嘔吐的觀察 術(shù)后注意觀察胃腸梗阻癥狀解除和生命體征恢復(fù)情況,有無腹脹、反復(fù)嘔吐、不能進(jìn)食等支架移位、狹窄導(dǎo)致再次梗阻的癥狀,及時給予恰當(dāng)?shù)奶幹?。發(fā)現(xiàn)支架移位后可取出支架重新放置,若未及時發(fā)現(xiàn)可造成支架脫落。再狹窄發(fā)生后可經(jīng)原有支架再套入支架。

3.2.6 防治感染 術(shù)后監(jiān)測體溫,注意區(qū)分腫瘤吸收熱與感染引起的發(fā)熱,術(shù)后應(yīng)合理使用抗生素。

胃十二指腸金屬內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,為提高病人生存期和生存質(zhì)量提供了一條新的治療途徑。合理的護(hù)理措施可以保證介入治療的有效進(jìn)行,在治療中起到了重要的輔助作用。本組中 47例患者 4例發(fā)生了慢性DIC,有報道消化道支架植入發(fā)生DIC與革蘭陰性菌感染有關(guān),在支架植入術(shù)前后防治感染不可忽視[3],護(hù)理時除了需要重視術(shù)前宣教及術(shù)后飲食指導(dǎo)外,并發(fā)癥的觀察護(hù)理是治療成功的基礎(chǔ)和保障。

[1] 張希全,董 戈,馮延河,等.金屬內(nèi)支架置入術(shù)治療胃十二指腸惡性梗阻[J].實用放射學(xué)雜志,2004,10(10):872-874.

[2] 陳海燕,宗慧霞,王雪峰.金屬腔內(nèi)支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(11):55-56.

[3] 劉詩義,茅愛武,林 青,等.內(nèi)支架治療惡性腸梗阻與彌散性血管內(nèi)凝血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(9):752-753.