羅遠(yuǎn)柬

(廣西梧州市藤縣第二人民醫(yī)院,梧州市 543314)

急性化膿性膽管炎(acute olostructive suppurative cholangitis,AOSC)是一種嚴(yán)重的膽道感染性疾病,臨床較常見(jiàn),具有發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、易并發(fā)中毒性休克和多臟器功能衰竭的特點(diǎn),死亡率高達(dá) 27%左右,特別是老年人,故必須高度重視。2000年至 2008年我院共收治老年人急性化膿性膽管炎 50例,先行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療,后擇期開(kāi)放手術(shù),效果滿意,現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例選自 2000年 2月至 2008年 10月在我院救治的 50例老年人急性化膿性膽管炎患者,其中男 31例,女 19例,年齡 60～78歲,平均 67歲。膽總管結(jié)石 33例,膽道蛔蟲(chóng)癥 10例,膽總管癌 2例,膽總管囊腫感染 1例,膽總管損傷感染 2例,胰頭癌切除膽腸吻合術(shù)后感染 2例;病程 1～30年,發(fā)病后住院時(shí)間 12h以內(nèi)者 12例,12～24h者 20例,24～48 h 15例,48～72 h者 2例,72h以上者 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)均有寒戰(zhàn)發(fā)熱,高者體溫達(dá) 40℃以上,同時(shí)右上腹痛明顯,大部分有不同程度的黃疸,部分嚴(yán)重者出現(xiàn)精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等神經(jīng)癥狀共 12例占 27%,合并休克者 8例占 16%。膽囊觸痛征陽(yáng)性 45例。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,>20×109/L者 28例,肝功能異常18例,腎功能異常 6例。

1.3 方法

1.3.1 B超掃描確定穿刺部位 對(duì)整個(gè)膽道系統(tǒng)行 B超掃描,選擇擴(kuò)張最顯著的肝內(nèi)膽管,確定最佳穿刺部位、進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?。肝總管以下和右肝管梗阻者選用右側(cè)入路,左肝管梗阻者選用劍突下入路。原則是選用擴(kuò)張明顯和(或)膽管比較集中的部位為穿刺之肝內(nèi)膽管,同時(shí)選距體表最近處的膽管為進(jìn)針部位,以盡可能縮短針道,減少肝損傷,同時(shí)要求進(jìn)針?lè)较虮M可能避開(kāi)血管。

1.3.2 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 患者平臥,碘伏消毒后在確定的穿刺點(diǎn)局麻,20號(hào)針頭擴(kuò)皮,用國(guó)產(chǎn)塑料套管穿刺針,按確定方向及深度向擴(kuò)張膽管穿刺,同時(shí) B超引導(dǎo)監(jiān)視以調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。穿刺針進(jìn)入擴(kuò)張膽管后拔出針芯,即可見(jiàn)有膿性膽汁溢出,插金屬導(dǎo)絲于擴(kuò)張的膽管內(nèi),推進(jìn)套管,使帶有側(cè)孔的套管進(jìn)入膽管內(nèi),固定套管于皮膚小切口;如一針未進(jìn)膽管可將套管針退至肝表面下,重新B超檢查定位,插入針芯,改換方向穿刺,但穿刺不超過(guò) 3次,最后接管連接于有刻度的無(wú)菌瓶中,以便記錄膽汁引流量。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 基本標(biāo)準(zhǔn):主要癥狀基本消失,主要體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。治愈:7 d內(nèi)同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者;顯效:10 d內(nèi)同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者;進(jìn)步:14 d內(nèi)同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者;無(wú)效:大于 14 d者為無(wú)效。

1.5 結(jié)果 治愈 11例,顯效 19例,進(jìn)步 17例,無(wú)效 3例,總有效率 94%。

2 討 論

急性化膿性膽管炎是因膽道梗阻未能解除,膽道感染未被控制而發(fā)生急性化膿性癥狀。患者除表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、黃疸和右上腹痛外,還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑等表現(xiàn),即 reynolds五聯(lián)征。隨著病情的進(jìn)展,還可導(dǎo)致肝、腎、心、肺、血管等多器官功能衰竭。在臨床上有以下特點(diǎn)[1]:①起病急,病情發(fā)展快,易發(fā)生中毒性休克;②多有反復(fù)膽道感染病史;③就診時(shí)間較晚;④并發(fā)癥多,易掩蓋和混淆本病的臨床表現(xiàn),這是造成病情延誤的原因之一;⑤易發(fā)生腎功能衰竭等多器官衰竭。

治療原則[2]是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),不少危重病人在手術(shù)中切開(kāi)膽總管排出大量膿性膽汁后,隨著膽管內(nèi)壓降低,病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn),血壓脈搏漸趨平穩(wěn)。說(shuō)明只有解除膽道梗阻,才能控制膽道感染,制止病情進(jìn)展。

但是,對(duì)于老年人急性化膿性膽管炎,往往發(fā)現(xiàn)在動(dòng)員進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)時(shí),部分家屬表現(xiàn)為放棄治療[3],自動(dòng)出院。其理由為:一是病人年齡較大;二是已知道該疾病的死亡率高,擔(dān)心人財(cái)兩空;三是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的風(fēng)俗(老人要在家中死亡)。所以最后能繼續(xù)堅(jiān)持治療的不多。

因此,我們自 2000年 2月開(kāi)始,對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)的病人先進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD),結(jié)合抗休克、抗感染等治療,病人病情迅速好轉(zhuǎn),待病情穩(wěn)定后擇期再行手術(shù),家屬都比較愿意接受,對(duì)治療效果也比較滿意,未出現(xiàn)過(guò)自動(dòng)出院放棄治療的現(xiàn)象。

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)是 Glenn于 1962年在PTC基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展起來(lái)的[4],用于解除梗阻以上膽管內(nèi)高壓,降低血清膽紅素以控制膽道急性感染,改善肝功能和患者一般情況,而作為深度阻塞性黃疸患者擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備;對(duì)不能切除的膽管惡性腫瘤做姑息治療,預(yù)防膽道手術(shù)膽漏的發(fā)生與膽漏時(shí)的旁路引流;膽道炎性狹窄及膽道術(shù)后殘余結(jié)石的診斷和補(bǔ)充治療。因此 PTCD在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于膽道外科臨床,特別是近 10余年來(lái),因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)已成功地用于 AOSC的救治,既能減壓引流,又能控制感染,搶救休克,病情穩(wěn)定后經(jīng)膽道造影檢查,明確病變性質(zhì)、部位,為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件,從而降低了緊急手術(shù)的病死率和再次手術(shù)率。

本組 50例老年人急性化膿性膽管炎,經(jīng)過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療,病人病情得到迅速控制,其中 7 d后能達(dá)到無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)熱、黃疸消退、肝功能正常者 19例,無(wú)效者僅有 3例,總有效率達(dá)到 94%。說(shuō)明經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在老年人急性化膿性膽管炎治療中有確切的療效,為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件,降低了急診手術(shù)病死率;同時(shí)又為 AOSC的病因?qū)W治療提供了便利的條件,更贏得了寶貴的時(shí)間。由于 AOSC時(shí)梗阻以上的肝內(nèi)膽管呈病理性擴(kuò)張狀態(tài),在 B超引導(dǎo)下進(jìn)行更便于尋找梗阻以上擴(kuò)張的膽管,一次穿刺成功率高,且操作簡(jiǎn)單,再加上其嚴(yán)重并發(fā)癥少以及創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[5],故非常適合于老年人急性化膿性膽管炎的搶救治療。

[1] 華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:883-884.

[2] 吳在德.外科學(xué)(第 5版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:626-628.

[3] 張 斌.急性重癥膽管炎 89例臨床分析[J].外科理論與實(shí)踐,1996,1(3):410.

[4] 鄭文博.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)在治療老年人急性化膿性膽管炎的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2000,21(7):68-69.

[5] 杜 偉,袁貴斌,劉 燦,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療阻塞性黃疸的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(6):616-618.