鄧裕輝 劉永能 陳二南

(廣西平南縣人民醫(yī)院泌尿外科,平南縣 537300)

隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,仍有部分患者在微創(chuàng)治療失敗后,需要行開放手術(shù)[1,2]。為了進(jìn)一步減輕手術(shù)治療的創(chuàng)傷,我院于 2005年 12月至 2009年 10月選擇 98例輸尿管中、上段結(jié)石患者,采用腰部 3～5cm小切口完成手術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共 98例,男 62例,女 36例,年齡 18～75歲,平均(42±5.2)歲。病史 2個(gè)月 ～5年。左輸尿管上段結(jié)石 28例,中段 14例;右側(cè)輸尿管上段結(jié)石 37例,中段 10例;雙側(cè)輸尿管結(jié)石 9例,其中 5例雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭。有腰痛病史 50例,肉眼或鏡下血尿 34例,無臨床癥狀 14例。B超提示同側(cè)腎積水式輸尿管上段擴(kuò)張 92例,82例行腎盂靜脈造影(IVP)檢查,15例同側(cè)腎臟不顯影,32例顯影延遲。23例行同側(cè)尿路逆行造影,31例行泌尿系CT檢查。所有病例術(shù)前均明確結(jié)石大小及部位。結(jié)石大小

1.1 cm×1.3 cm～2.3 cm×2.9 cm。42例在院內(nèi)或院外行體外沖擊波碎石(ESWL)治療 1～5次,23例為輸尿管鏡治療失敗者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X光片、CT及 B超定好位,確定結(jié)石體表投影并用龍膽紫標(biāo)記。硬膜外麻醉,側(cè)臥位,以結(jié)石為中心于腰部斜切開 3～5 cm切口,潛行分離皮下組織達(dá)肌肉,再用大止血鉗撐開各層肌肉,使用甲狀腺拉鉤拉開,注意盡量不拉斷肌纖維,手指伸入切口內(nèi)推開側(cè)腹膜,再用小 S拉鉤拉開切口,在直視下可見輸尿管,在腰大肌前方觸及結(jié)石,用輸尿管鉗固定結(jié)石的輸尿管上方,小直角鉗進(jìn)一步剝離輸尿管表面組織,在直視下完成切開取石內(nèi)置雙J管術(shù)。

2 結(jié) 果

本組 98例同側(cè)微小切口輸尿管中、上段切開取石均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間 25～40 min,平均 30.1 min。術(shù)后 67例第1天即下床活動(dòng)。切口術(shù)后 6～7 d拆線,雙 J管術(shù)后 3～4周拔除。64例隨訪 2個(gè)月 ～1年,無嚴(yán)重并發(fā)癥,無輸尿管手術(shù)部位狹窄,手術(shù)部位無結(jié)石復(fù)發(fā),積水較術(shù)前減輕。

3 討 論

隨著微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)的發(fā)展及器械的不斷完善,大部分輸尿管結(jié)石可腔內(nèi)處理,但不管是體外沖擊波碎石或者是經(jīng)皮輸尿管碎石或輸尿管碎石術(shù)都有一定的失敗率,對(duì)這種腔鏡治療失敗的患者最后都要采用開放手術(shù)來處理[1,2]。

微小切口手術(shù)建立在傳統(tǒng)開放手術(shù)的基礎(chǔ)上,手術(shù)徑路、手術(shù)方法和手術(shù)步驟沒有改變,僅切口的長度明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù),肌纖維最大程度地不被切斷,僅從肌纖維間隙入路,從而大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷,減輕了患者的痛苦,達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。微小切口的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,手術(shù)瘢痕小,在一定程度上滿足了患者的審美要求。同時(shí)需要的設(shè)備少、成本低,患者更容易接受。所以,對(duì)輸尿管中上段結(jié)石,尤其是腎功能不好或獨(dú)腎的患者,采用微小切口手術(shù)治療是較好的辦法。

術(shù)前準(zhǔn)確定位十分關(guān)鍵[3]。泌尿外科醫(yī)生普遍采用術(shù)前拍片以確定結(jié)石的部位。筆者在開展微小切口手術(shù)早期發(fā)現(xiàn),較輸尿管中上段結(jié)石在 KUB與側(cè)臥位體表投影存在差距,甚至達(dá) 2 cm,致使小切口手術(shù)顯露不太準(zhǔn)確,增加了手術(shù)困難。這可能與體位改變后腎臟移位有關(guān)。故我們采用 KUB和CT相結(jié)合,部分病例術(shù)前 B超定好位并在皮膚上做好標(biāo)志,精確確定結(jié)石的體表投影,從而避免了延長切口和顯露困難。

良好的切口顯露是保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)[3,4]。我們認(rèn)為重點(diǎn)要注意以下幾點(diǎn):①選擇合適的病例采用微小切口,如選擇體型中等或偏瘦的病例,典型的矮胖病人不宜采用;既往無手術(shù)史,估計(jì)輸尿管與周圍組織粘連較少者。②經(jīng)微創(chuàng)切口進(jìn)入Geroto筋膜后,在直視下其擴(kuò)大成一個(gè)較大的剝離腔,以便有更多的空間在其內(nèi)操作。③手指觸及結(jié)石后可直接用輸尿管鉗鉗起結(jié)石近端的輸尿管,無須游離輸尿管,直接牽拉往切口淺部提吊,使手術(shù)部位變得相對(duì)表淺,便于操作;輸尿管鉗起到防止結(jié)石滑動(dòng)回到腎盂內(nèi)和固定輸尿管,直接切開輸尿管取石的作用。④如果視野不夠,可配備冷光源,盡可能使用小切口的手術(shù)器械操作。⑤估計(jì)顯露困難者,可術(shù)前行輸尿管插管,術(shù)中更好地尋找輸尿管或結(jié)石。

[1] 李維國,夏術(shù)階,朱軼勇,等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):124-125.

[2] 楊占斌,汪小明,張新華,等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石(附 220例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(1):17-18.

[3] 張永良,林瑞詳.上尿路結(jié)石的治療方法比較[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(3):151.

[4] 楊精華,向五星,周趙斌.小切口輸尿管切開取石 186例體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(8):95-97.