游志堅(jiān) 黃石川 王在國(guó) 胡夏榮 何廣寧

(廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心,東莞市 523018)

甲狀腺腺瘤為外科常見(jiàn)病,中青年女性屬于該病的高發(fā)人群,傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)的缺陷是患者頸部將留下長(zhǎng) 6～8cm的手術(shù)瘢痕。隨著微創(chuàng)概念和技術(shù)的發(fā)展,外科醫(yī)師和患者的觀念正在改變,內(nèi)鏡技術(shù)可使手術(shù)切口變得更小,更隱蔽,但同時(shí)能保證手術(shù)切除范圍,更符合社會(huì)發(fā)展的要求。我院腫瘤防治中心 2008年至 2009年共完成胸骨切跡上小切口內(nèi)鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù) 36例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腫瘤防治中心 2008～2009年共完成胸骨切跡上小切口內(nèi)鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù) 36例,其中女 30例,男 6例;年齡 23～42歲(平均 31.2歲);術(shù)前檢查一般情況好,甲狀腺功能正常,ECT檢查示甲狀腺單個(gè)溫結(jié)節(jié)/涼結(jié)節(jié),B超檢查確定病灶為單個(gè),直徑大小 1.0～5.2 cm,平均2.5 cm,頸部無(wú)腫大淋巴結(jié),術(shù)前診斷單發(fā)甲狀腺腺瘤/囊腺瘤。

1.2 手術(shù)方法 麻醉 36例均選擇氣管插管全麻,患者仰位平臥,頭部不必像常規(guī)頸淺叢麻手術(shù)般后仰,手術(shù)切口在胸骨切跡上 1 cm,長(zhǎng) 2～4 cm,切開(kāi)皮膚、皮下,游離皮瓣,上到甲狀軟骨水平,左右達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣。通過(guò)切口,置入 30度 5 mm內(nèi)鏡,借助內(nèi)鏡輔助,用超聲刀切開(kāi)頸白線、甲狀腺假包膜,分離頸前肌群,根據(jù)腫瘤位置、大小決定是否切斷頸前肌群,充分顯露甲狀腺腺體。手術(shù)以內(nèi)鏡探查為主,術(shù)者手指輔助,36例患者中,有 20例病變部位位于一側(cè)甲狀腺腺體下極,5例位于峽部,病變部位在內(nèi)鏡放大顯示下用超聲刀切開(kāi)被膜及腺體,楔形切除腫瘤及部分腺體,殘面縫扎止血。另11例位于一側(cè)甲狀腺腺體上極,需要先用止血鉗分離、暴露上極動(dòng)靜脈,小心用超聲刀離斷,再以同樣方法楔形切除腫瘤及部分腺體,其中 2例因術(shù)中止血困難轉(zhuǎn)為開(kāi)放性切口完成手術(shù)。切除標(biāo)本均送冰凍病理檢查,其中 30例結(jié)果為甲狀腺腺瘤/囊腺瘤,3例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,3例不排除惡變可能。對(duì)于此 3例不排除惡變可能的病例,延長(zhǎng)切口改為開(kāi)放性雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)。最后,退出所有手術(shù)器械,美容線皮內(nèi)縫合創(chuàng)面,放置小引流管接負(fù)壓瓶。患者麻醉清醒,安返病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以止血、預(yù)防感染治療,吸氧并連續(xù)檢測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度 24 h,皮下引流管接負(fù)壓瓶48 h內(nèi)拔除,拔出引流管后拉緊兩側(cè)美容線,閉合管口。術(shù)后換藥 1～2次,根據(jù)傷口情況,術(shù)后 5～7 d剪斷皮下美容線并抽出?；颊叱鲈呵皬?fù)查一次血象、甲狀腺功能。出院 1～12月于門診再?gòu)?fù)查 1～2次。

2 結(jié) 果

36例病例手術(shù)均較為順利,手術(shù)時(shí)間 50～240 min,平均90 min,術(shù)后 24～48 h拔除引流管,引流量 10～40 mL,平均20 mL,無(wú)神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥,患者出院前復(fù)查一次血象、甲狀腺功能,顯示正常?；颊咝g(shù)后 5～8 d出院,平均6 d。出院 1～12月,門診再?gòu)?fù)查 1～2次。患者手術(shù)傷口比較常規(guī)手術(shù)更小,更隱蔽,有較佳的美容效果。

3 討 論

甲狀腺疾病是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,患者中又以青年女性居多。大多數(shù)的甲狀腺疾病特別是甲狀腺腫瘤,必須依靠手術(shù)切除而達(dá)到治療的目的,而傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)在頸部留下一條終生的瘢痕,令患者特別是青年女性患者產(chǎn)生不同程度的心理創(chuàng)傷。隨著腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)世,各國(guó)學(xué)者們對(duì)這一技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的手術(shù)進(jìn)行了有益的探索[1],期間也曾經(jīng)歷了不同階段不同術(shù)式的探索與爭(zhēng)議[2～4]:1997年 Huscher等完成了首例內(nèi)鏡輔助頸部小切口甲狀腺腺葉切除術(shù),開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的先河;漸漸腔鏡技術(shù)開(kāi)始向人體潛在腔隙或無(wú)腔隙區(qū)域發(fā)展,1998年 Ishii創(chuàng)立經(jīng)乳暈入路的內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù);1999年 Shimizuk等報(bào)道采用鎖骨下途徑進(jìn)行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),目前應(yīng)用較少;2002年 IKeda等建立腋下入路手術(shù)方法。本組 36例屬于從頸途徑入路的小瘢痕微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)方式。

本組患者均采取氣管插管全麻,方便管理病人及手術(shù)操作,切口選擇胸骨切跡上與皮紋一致的弧形 2～4 cm小切口,該方法較易開(kāi)展,解剖與傳統(tǒng)手術(shù)接近,手術(shù)步驟也與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相似,手術(shù)醫(yī)師和病人均易于接受。此種手術(shù)方式最佳之處在于當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行困難時(shí),如出血較多(本組2例)、冰凍病理為惡性(本組 3例)等情況,只要適當(dāng)延長(zhǎng)切口,便可簡(jiǎn)易、較快的轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)放手術(shù),保證手術(shù)順利完成,減少手術(shù)并發(fā)癥和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀腺是一個(gè)血運(yùn)豐富、解剖復(fù)雜的器官,而內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)可將視野放大數(shù)倍,便于進(jìn)行精細(xì)解剖。甲狀腺開(kāi)放性手術(shù)的并發(fā)癥,如喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺的誤切等在內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中同樣可能發(fā)生。但事實(shí)上,由于內(nèi)鏡的放大作用,術(shù)野很清晰,并發(fā)癥更少。超聲刀是本組手術(shù)重要設(shè)備,解決了內(nèi)鏡下手術(shù)止血的重大問(wèn)題—超聲刀有出色的止血效果,應(yīng)用超聲刀切斷甲狀腺血管和腺體基本不需要額外的縫扎或結(jié)扎。另外,超聲刀與電刀不同,不產(chǎn)生電流,對(duì)神經(jīng)與甲狀旁腺影響較少,可縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)安全性[5]。

胸骨切跡上小切口內(nèi)鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)中,術(shù)者必須十分熟悉甲狀腺的解剖知識(shí)并有豐富的開(kāi)放式甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí),術(shù)者應(yīng)該熟練掌握腔鏡技術(shù),尤其要能熟練使用超聲刀進(jìn)行止血、切割。選擇患者應(yīng)該有充分的術(shù)前評(píng)估,若腫塊較大或者高度懷疑惡性腫瘤,則應(yīng)該選擇開(kāi)放性手術(shù)為宜。要重視手術(shù)無(wú)瘤觀念,盡量一次性完整切除腫瘤及部分周邊腺體組織,切除組織立即送冰凍病理檢查,若為惡性則馬上改變手術(shù)方式,做相應(yīng)處理。

內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)有一個(gè)發(fā)展和完善的過(guò)程,胸骨切跡上小切口內(nèi)鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)是治療甲狀腺腺瘤的有效方法,手術(shù)易操作,創(chuàng)傷小,安全性高,術(shù)后有較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更好的美容效果,易于開(kāi)展和推廣。此手術(shù)方式對(duì)比腋下、乳暈等途徑甲狀腺手術(shù)各有所長(zhǎng)和缺陷,需要我們進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)和完善。

[1] 李 鋒,李年豐.微型腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(4):396-371.

[2] 王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志(外科版),2004,27(7):9-11.

[3] 王在國(guó),游志堅(jiān),何潤(rùn)沛,等.經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺腺瘤摘除術(shù)(附 3例報(bào)道)[J].四川腫瘤防治,2007,20(4):262-264.

[4] 吳東波.腔鏡甲狀腺切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(5):454-456.

[5] 高 力,謝 磊,李 華,等.應(yīng)用高頻超聲刀實(shí)施小切口無(wú)氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)[J].中華外科雜志,2003,41(10):733-737.