殷 海

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,貴港市 537100)

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)急癥之一,頑固性鼻出血是指排除血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上,經(jīng)前、后鼻孔填塞 48 h以上取出填出物后仍再次出血者。鼻腔止血治療方法很多,鼻腔前段出血多可在前鼻鏡檢明確出血點(diǎn),經(jīng)壓迫和填塞多可止血;鼻腔中后段出血多數(shù)情況在前鼻鏡下不能準(zhǔn)確找到出血部位,經(jīng)傳統(tǒng)的前、后鼻孔填塞方法仍反復(fù)出血,反復(fù)填塞反而增加患者創(chuàng)傷及痛苦。我科于 2004年 3月至 2009年 12月對(duì) 75例頑固性鼻出血行鼻內(nèi)鏡檢查,采用雙極電凝術(shù)治療,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 75例,男 45例,女 30例,年齡 9～81歲,平均 56歲。均因?yàn)榉磸?fù)鼻腔出血 1～15 d就診,均為單側(cè)鼻腔出血,術(shù)前血液系統(tǒng)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。75例均在外院及我院行 1～5次鼻腔填塞止血仍反復(fù)出血,全部患者排除手術(shù)禁忌證后在我院進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡檢查及診療。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 前鼻鏡下用負(fù)壓吸引清除鼻腔積血,然后向鼻腔內(nèi)噴入 1%麻黃堿及 1%丁卡因溶液初步收斂鼻腔黏膜和行表面麻醉。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡檢查 患者取臥位,鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下再次將鼻腔積血吸引清除,然后于鼻腔內(nèi)置入 0.1%腎上腺素及 1%丁卡因混合溶液棉片以充分收縮表麻鼻腔黏膜表面,對(duì)一些腔隙部位如嗅溝、中鼻道、下鼻道、蝶篩隱窩等部位可進(jìn)行二次收縮表麻,先用 0°直徑 4mm鼻內(nèi)鏡在吸引管協(xié)助下行鼻內(nèi)鏡檢查,按照自前往后、從上向下的順序查找出血點(diǎn);然后再用 30°鏡詳細(xì)檢查中鼻道、下鼻道、蝶篩隱窩等部位。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人,用吸引管逆著血液流向吸引尋找,多可找到出血點(diǎn);出血洶涌時(shí),可用吸引頭快速吸引清除鼻腔內(nèi)積血,然后分段填入 0.1%腎上腺素及 1%丁卡因混合溶液紗條,3～5 min后分段抽出紗條,抽出一段即探查該段鼻腔有無(wú)出血,如發(fā)現(xiàn)出血先予以止血后再拔出下段紗條探查,直至所有紗條拔出。拔完所有紗條后再按上順序詳細(xì)檢查。對(duì)于無(wú)活動(dòng)出血的患者檢查時(shí)應(yīng)注意區(qū)分原發(fā)出血和填塞黏膜損傷的繼發(fā)出血。

1.3 治療方法 對(duì)75例鼻出血患者明確出血部位后用雙極電凝先凝固出血點(diǎn)周?chē)?再電凝封閉出血?jiǎng)用},時(shí)間 2～3 s,反復(fù)燒灼,直至局部碳化為止。對(duì)于嗅溝、下鼻道等狹窄部位,可將中鼻甲向外移位或下甲向內(nèi)上移位,充分暴露出血部位后電凝止血再將其復(fù)位。術(shù)后創(chuàng)面涂四環(huán)素眼膏,對(duì)于黏膜損傷嚴(yán)重者表面蓋吸收性明膠海綿促進(jìn)創(chuàng)面愈合;其中有 2例用上述方法止血無(wú)效而行其他方法治療。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果 本組 75例頑固性鼻出血患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均能明確出血部位。出血部位依次位于下鼻道 27例(36%),嗅裂區(qū) 20例(26.67%),鼻中隔中后部 12例(16%),Little's 8例(10.67%),中鼻道 4例(5.33%),鼻底部 2例(2.67%)。下鼻甲后段 2例(2.67%)。

2.2 治療結(jié)果 75例鼻出血患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均能明確出血部位。均采用雙極電凝止血,73例一次性止血成功(占97.33%);2例用上述方法止血無(wú)效而改用其他方法治愈。

3 討 論

鼻出血病因復(fù)雜,其治療關(guān)鍵在于明確病因和出血部位,找到出血點(diǎn)[1]。鼻出血的常見(jiàn)部位為 Little's區(qū),部位靠前,一般前鼻鏡檢即可明確出血點(diǎn),在門(mén)診通過(guò)壓迫、填塞或微波凝固止血治療多能夠止血。本組患者中大部分出血部位均在鼻腔中后段,以下鼻道、嗅裂區(qū)及鼻中隔中后段居前三位。上述解剖部位深在,前鼻鏡下難于明確出血部位,而采取盲目填塞方法止血,往往未能有效地填塞出血部位,而導(dǎo)致反復(fù)鼻出血,我們鼻內(nèi)鏡檢查亦發(fā)現(xiàn)其填塞物未能有效填塞出血部位。鼻內(nèi)鏡可以檢查鼻腔至鼻咽部的各個(gè)部位,具有視野寬闊、角度大、亮度高、直視操作等優(yōu)點(diǎn),并能準(zhǔn)確找到出血部位,患者痛苦少,鼻黏膜損傷小,避免反復(fù)填塞造成的不良后果或并發(fā)癥。內(nèi)鏡下檢查對(duì)于活動(dòng)性出血較易明確出血部位,用吸引出血方向即可明確;而無(wú)活動(dòng)性出血且反復(fù)填塞的患者需鑒別原發(fā)性出血部位與填塞所致繼發(fā)性出血,填塞黏膜損傷引起出血多可見(jiàn)表淺黏膜糜爛,出血為緩慢滲血,用棉片收縮后出血可停止。而原發(fā)出血部位往往局部隆起,可見(jiàn)結(jié)痂和小的肉芽隆起,用吸引管觸碰可見(jiàn)噴射狀洶涌出血。本組病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均能明確出血部位,其中 73例用電凝一次性止血成功,另 2例為微波術(shù)后下鼻甲后段缺損,骨面暴露,出血兇猛,電凝無(wú)法止血,而改用碘仿紗條填塞 14 d后出血停止。

常用的止血方法雖多,但各有利弊。①化學(xué)燒灼或冷凍止血法:該方法主要用于鼻腔前段明確的出血,療效尚可,但需要特殊藥物或冷凍設(shè)備,無(wú)法廣泛應(yīng)用。②鼻腔填塞法:經(jīng)前、后鼻孔填塞是治療鼻出血的傳統(tǒng)方法,有效的鼻腔填塞是最直接有效的止血方法,絕大多數(shù)經(jīng)填塞均能止血。但該方法導(dǎo)致患者的痛苦大,反復(fù)填塞而造成鼻腔黏膜廣泛糜爛,引起繼發(fā)性出血及感染,許多老年患者伴有全身其他系統(tǒng)疾病,一般狀況較差,在填塞過(guò)程中易引起頭痛、胸悶、缺氧等,妨礙正常呼吸和睡眠,甚至發(fā)生虛脫和休克[2]。③水囊栓塞后鼻孔[3]:應(yīng)用氣囊導(dǎo)管制成水囊槍栓塞后鼻孔的方法雖然較傳統(tǒng)后鼻孔填塞法有所改進(jìn),但要行前鼻孔填塞才能達(dá)到壓迫止血目的,患者較痛苦,若氣囊破裂可致出血。該方法多用于鼻咽部手術(shù)后出血的止血。④數(shù)字減影血管造影栓塞術(shù):通過(guò)血管造影明確出血分支血管,并有針對(duì)性栓塞出血區(qū)域供血血管,近年來(lái)有報(bào)道廣泛用于治療頑固性鼻出血[4],但該方法要求設(shè)備及技術(shù)條件高,存在一定的風(fēng)險(xiǎn),費(fèi)用昂貴,大多數(shù)鼻出血用電凝、填塞方法可止血,用了各種方法無(wú)法止血的情況才考慮用此方法,無(wú)法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。⑤鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血是借助鼻內(nèi)鏡的照明充分暴露鼻腔各部分結(jié)構(gòu),直視操作,方法簡(jiǎn)便,可準(zhǔn)確地探明出血部位和局部情況,在直視下行精確的出血點(diǎn)電凝燒灼,直接封閉血管,止血效果確切[5],并且能最大限度地減少周?chē)乔火つさ膿p傷。本組 75例均采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療,其中 73例獲一次止血成功,總有效率達(dá)97.33%,效果滿(mǎn)意,無(wú)需使用過(guò)多抗生素及止血藥,治療費(fèi)用相對(duì)低廉,患者痛苦少,易于接受。

鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血的注意事項(xiàng):①要注意患者的全身情況,有出血性休克的患者,先做簡(jiǎn)單填塞,待休克糾正后再行內(nèi)鏡止血治療[6]。有糖尿病、高血壓病史的患者要結(jié)合降壓、降糖、抗感染治療,防止發(fā)生鼻中隔膿腫。②局部麻醉收縮鼻腔必須充分,以利于內(nèi)鏡及治療器械操作。③電

,特別是靠近后鼻孔處,因該處有腭大神經(jīng),要防止其損傷的可能。④鼻中隔中、上部的出血,由于位置隱蔽以及中鼻甲的遮擋,電凝較為困難,要注意不要損傷篩骨水平板。⑤鼻內(nèi)鏡下要準(zhǔn)確凝固出血部位,避免傷及鄰近較多或局部深部的正常鼻黏膜組織,以防止鼻中隔穿孔和鼻腔粘連等并發(fā)癥。

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