李宇琛 張華瑞 陳營清

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）病情多較嚴(yán)重，如治療不及時(shí)易惡化為急性心肌梗死、心律失常甚至猝死，及時(shí)合理的治療對預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前已經(jīng)推薦將氯吡格雷作為UAP的基礎(chǔ)治療藥物[2]，但對于大于70歲高齡老年不穩(wěn)定型心絞痛患者，其合適劑量并未明確，該類患者因肝腎功能有所減退[3]，對藥物耐受性差，容易發(fā)生不良反應(yīng)。本試驗(yàn)觀察了小劑量氯吡格雷與常規(guī)劑量氯吡格雷對該類患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按WHO缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2007年1月—2007年5月入住我院內(nèi)科年齡大于70歲的UAP患者60例（均拒絕冠狀動(dòng)脈造影及介入治療），隨機(jī)分為小劑量氯吡格雷組（治療組）和常規(guī)劑量組（對照組）。治療組31例，男18例，女13例，平均年齡（76．8±4.2）歲，平均病程（9.2±2.8）年，合并糖尿病21例；對照組29例，男17例，女12例，平均年齡（75．6±3.8）歲，平均病程（9.0±2.4）年，合并糖尿病19例。全部患者無嚴(yán)重的高血壓、腎功能損害及出血性疾病等，無抗凝治療禁忌證。2組性別（χ2=0.34）、年齡（t=0.42）、病程（t=0.76）、糖尿病并發(fā)癥（χ2=0.79）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗心絞痛藥物治療（包括阿司匹林75 mg/d、硝酸酯類、低分子肝素0.4 mL，12 h一次共10 d，β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）。治療組在常規(guī)治療的同時(shí)，給予氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷，商品名泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))負(fù)荷量300 mg/d，以后改為50 mg/d；對照組在常規(guī)治療的同時(shí)，給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg/d，以后改為75 mg/d，療程共6個(gè)月。

1.2.2 觀察方法 觀察記錄2組的療效，包括心絞痛緩解時(shí)間、主要心臟不良事件（包括死亡、非致命性心肌梗死）和不良反應(yīng)。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1993年中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的心血管系統(tǒng)藥物臨床原則判定。（1）顯效：同等勞動(dòng)程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上。（2）有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%。（3）無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少不到50%。（4）加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，硝酸甘油消耗量增加。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組顯效17例，有效10例，無效4例；對照組顯效16例，有效9例，無效4例，2組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Zc=0.008，P＞0.05）。

2.2 心臟不良事件發(fā)生情況 治療組于治療4個(gè)月時(shí)死亡1例，未發(fā)生非致命性心肌梗死；對照組于治療2個(gè)月時(shí)死亡1例，非致命性心肌梗死1例，2組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0．67，P＞0．05）。

2.3 不良反應(yīng) 對照組1例出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，治療組未發(fā)現(xiàn)有出血不良反應(yīng)(χ2=0.78，P＞0.05)。2組患者肝腎功能治療前后無明顯變化。

3 討論

UAP的病理基礎(chǔ)為斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂和血栓形成，其發(fā)生機(jī)制與冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊有關(guān)，UAP的血栓主要為富含血小板的“白色血栓”，故其治療應(yīng)以抗血小板聚集、抗血栓形式為主。目前主張聯(lián)合抗凝及抗血小板聚集治療VAP，并主張積極行介入治療，因目前無法實(shí)現(xiàn)所有患者均采用介入治療，因此藥物治療仍然占相當(dāng)重要地位，常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷，低分子肝素，可考慮加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。氯吡格雷有強(qiáng)抑制血小板激活作用同時(shí)具有抗炎作用。氯吡格雷抗血小板聚集治療時(shí)如用量不足達(dá)不到抗血小板聚集治療效果，而藥物過量會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究顯示小劑量國產(chǎn)氯吡格雷（50 mg/d）可以達(dá)到與常規(guī)劑量相同的臨床療效而不良反應(yīng)較少。但本研究病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，該結(jié)論能否推廣至臨床工作中尚需要更大規(guī)模的試驗(yàn)予以證實(shí)。

[1]Ho PM,Peterson ED,Wang L,et al.Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome[J].JAMA,2008,299(5):532-539.

[2]Becker RC,Meade TW,Berger PB,et al.The primary and secondary prevention of coronary artery disease[J].Chest,2008,133(6):776S-814S.

[3]張剛,王存選,王林,等.健康人群及高血壓、糖尿病患者增齡性腎功能減退的特點(diǎn)[J].天津醫(yī)藥，2009，37（3）：219-220.

[4]Ho PM,Fihn SD,Wang L,et al.Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation for acute coronary syndrome[J]．Am Heart J,2007,154(5):846-851.