蒙壯麗

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科,南寧市 530021)

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有賴于關(guān)節(jié)周圍骨、關(guān)節(jié)囊、半月板、韌帶和肌肉的完整性,而關(guān)節(jié)韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)起著導(dǎo)向和限制作用,一旦損傷往往會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)周圍的重要韌帶主要是囊外的膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶和囊內(nèi)的前、后交叉韌帶。在屈膝位時(shí),強(qiáng)大外力的撞擊可使脛骨上端后移,造成合并有撕脫性骨折的膝后交叉韌帶(PCL)損傷。如未得到及時(shí)治療,將會(huì)導(dǎo)致一系列后遺病變,嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)早期退變及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以臨床上宜盡早干預(yù)并及時(shí)行膝后交叉韌帶重建手術(shù),以減少并發(fā)癥的發(fā)生并提高療效,目前關(guān)節(jié)鏡下膝后交叉韌帶重建手術(shù)是臨床上最為理想的選擇[1～3]。而正確、完善的康復(fù)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。我院 1999年 9月至 2007年 12月收治的 15例膝后交叉韌帶(PCL)損傷患者,采用關(guān)節(jié)鏡下骨-髕腱-骨移植的手術(shù)方法重建膝后交叉韌帶(PCL),通過(guò)康復(fù)護(hù)理,手術(shù)和康復(fù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例共 15例,男 12例,女 3例,年齡 18～45歲,平均33.5歲;車禍傷 10例,礦山壓傷 2例,運(yùn)動(dòng)損傷 2例,跌傷 1例;損傷部位左膝 6例,右膝 9例,韌帶完全斷裂 11例、部分?jǐn)嗔?4例,受損至接受手術(shù)時(shí)間為 3～54個(gè)月。

2 手術(shù)前后的康復(fù)護(hù)理

本病臨床康復(fù)護(hù)理主要包括四個(gè)基本環(huán)節(jié),即術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)與復(fù)查、隨訪等。各環(huán)節(jié)除基本護(hù)理外,還有一些相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施。

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理:術(shù)前應(yīng)向患者介紹手術(shù)目的、方法和術(shù)后注意事項(xiàng),說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下 PCL重建是微創(chuàng)手術(shù),具有切口小、術(shù)后疼痛輕、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。依照醫(yī)生的治療方案,向患者耐心講解關(guān)節(jié)鏡下重建 PCL早期功能鍛煉的重要性,消除患者的思想顧慮,積極配合手術(shù)治療。同時(shí)訓(xùn)練患者早期各項(xiàng)功能鍛煉項(xiàng)目。②訓(xùn)練床上大小便:患者術(shù)后需制動(dòng)患肢,大小便很不方便,術(shù)前需指導(dǎo)患者練習(xí)在床上大小便。③護(hù)理準(zhǔn)備:按常規(guī)做好手術(shù)前護(hù)理的一切準(zhǔn)備工作。術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查,除局部皮膚準(zhǔn)備外,術(shù)前一天膝關(guān)節(jié)區(qū)域還需做好備皮工作,并用溫水清洗患肢。④術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)患者做股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)練習(xí),收縮股四頭肌,使其保持 5 s后放松 1次,每天 4次,50下/次。腘繩肌的等長(zhǎng)練習(xí),一般持續(xù) 5～10 s放松,2次/d,每次 3 min。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)基礎(chǔ)護(hù)理:病人回病房后,取平臥位,密切觀察生命體征,注意傷口滲血情況,準(zhǔn)確判斷病情。同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理,保護(hù)床單的清潔、干燥,控制探視人員的流動(dòng)。(2)肢體護(hù)理:膝關(guān)節(jié)后方墊軟枕,保持膝關(guān)節(jié)屈曲 15°～20°位。嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)以及感覺(jué)、皮溫、運(yùn)動(dòng)等情況。注意關(guān)節(jié)是否腫脹,彈力繃帶或石膏固定的松緊度。(3)預(yù)防感染:術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 5～7 d。(4)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:①康復(fù)宣教:向患者及家屬講明功能鍛煉的目的、方法、注意事項(xiàng)等,制訂功能康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)做好心理護(hù)理,鼓勵(lì)患者主動(dòng)練習(xí),每日鍛煉 10～15次,每次 5 min,以不感到疲勞和疼痛為宜。一般術(shù)后24h,即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉,并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后 1周,預(yù)防感染,減輕疼痛和患肢腫脹:注意將患肢抬高,但不要過(guò)伸,同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán),以減輕腫脹。③術(shù)后第 2～3周,進(jìn)行股四頭肌有限收縮訓(xùn)練和小腿肌肉鍛煉:a.白天除去外固定的石膏后托或下肢支具,將患肢平放于床上,主動(dòng)收縮股四頭肌,完全收縮并停頓 5 s后完全放松,再停頓 5 s,這樣“一收縮一放松”的過(guò)程算 1次,按此方法進(jìn)行。剛開(kāi)始 15次/組,15次/d,以后每 3天增加 10組,直至 50組/d為止。b.行小腿肌肉鍛煉時(shí),小腿屈曲、抱膝至開(kāi)始感到疼痛處保持 10 s后再放松休息 5～10 min,反復(fù)練習(xí) 20下,一天一次。c.利用下肢功能鍛煉器(C P M)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。起始角度從 30°始,每天增加 10°,每日 2次,每次1 h。同時(shí)鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,一般 3周內(nèi)達(dá)到 90°,第 4周可達(dá)到 125°,但 3周內(nèi)避免負(fù)重。 ④術(shù)后第 4周,行屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉:囑患者坐位時(shí),需將患肢懸掛在床邊,主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié),伸直時(shí)停頓 1～2s,然后緩慢放下,休息 2秒鐘后再重復(fù),每日 500次,以不疲勞為宜。如病情允許,還可做髕骨被動(dòng)訓(xùn)練,由外向內(nèi)推動(dòng)髕骨,囑咐患者坐起時(shí)自己推動(dòng)2次/d,以防髕骨關(guān)節(jié)粘連。⑤術(shù)后 4～6周,加強(qiáng)肌肉鍛煉:行走鍛煉時(shí)需用手扶梯,視情況可去拐杖行走或側(cè)身上樓梯(上樓時(shí)健腿先上,反之患腿先下)鍛煉?；蜻M(jìn)行 C P M輔助訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到 135°。⑥術(shù)后第 6～12周,繼續(xù)加強(qiáng)肌肉鍛煉:在此期間重建的韌帶會(huì)有一個(gè)溶解、松弛階段,應(yīng)避免過(guò)多的上下樓活動(dòng),禁止做負(fù)重下蹲練習(xí),從座位上起立時(shí)應(yīng)扶物減負(fù),不宜爬山,前 3個(gè)月避免過(guò)伸膝關(guān)節(jié)。⑦術(shù)后 3個(gè)月,仍以下肢肌肉鍛煉為主:可做一般日?；顒?dòng),利用非負(fù)重健身器械進(jìn)行鍛煉,也可參加一般的游泳活動(dòng)。⑧術(shù)后 6個(gè)月,進(jìn)行慢跑鍛煉。⑨術(shù)后 9～12個(gè)月,根據(jù)康復(fù)情況可參加較為劇烈的體育活動(dòng)。

3 出院指導(dǎo)

3.1 出院前制訂康復(fù)計(jì)劃 為患者制定具體的康復(fù)計(jì)劃,目的是加強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,并逐漸加大膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng),6個(gè)月后方可恢復(fù)體育活動(dòng)(如慢跑運(yùn)動(dòng)),9～12個(gè)月可參加較為劇烈的體育活動(dòng),并遵循循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合、主動(dòng)鍛煉為主、被動(dòng)鍛煉為輔的原則,出院時(shí)需帶活動(dòng)型關(guān)節(jié)支具保護(hù)膝關(guān)節(jié) 3個(gè)月,避免再損傷,保護(hù)重建韌帶的功能恢復(fù)。

3.2 出院后定期復(fù)查 術(shù)后前 4周內(nèi)每周回醫(yī)院復(fù)查 1次,術(shù)后 3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月均需拍片復(fù)查病情。

3.3 隨訪結(jié)果 隨訪12～24個(gè)月,術(shù)后患者的前后抽屜試驗(yàn)均呈陰性,膝關(guān)節(jié)松弛明顯改善,功能恢復(fù)滿意。

4 討 論

PCL是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一,膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、前后移動(dòng)、外翻或內(nèi)翻均可導(dǎo)致后交叉韌帶損傷?；颊邿o(wú)法從事重體力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng),嚴(yán)重者行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)打軟腿及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。若長(zhǎng)期得不到修復(fù)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能并導(dǎo)致一系列后遺病變,嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)早期退變及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1,4]。因此PCL損傷后宜盡早干預(yù),才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高療效。

由于過(guò)去對(duì) PCL的解剖、生物力學(xué)性質(zhì)研究較少,而傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 PCL損傷的發(fā)病率較低,使得 PCL損傷易被漏診,也因?qū)ζ鋼p傷后的繼發(fā)性病變了解不夠,從而造成臨床上對(duì)它的治療態(tài)度不夠積極。因而與關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(A C L)重建相比,PCL重建手術(shù)的研究鮮有報(bào)道。目前隨著診療技術(shù)的進(jìn)步和對(duì) PCL認(rèn)識(shí)的深入,PCL的重建已得到越來(lái)越多的重視[5]。而康復(fù)護(hù)理往往與重建效果密切相關(guān),所以該領(lǐng)域的研究也日益加強(qiáng)。

對(duì)于PCL的康復(fù)訓(xùn)練,早期應(yīng)以肌肉的主動(dòng)等長(zhǎng)收縮鍛煉為主。該方法可以預(yù)防肌肉廢用性萎縮和避免形成深靜脈血栓,而 CPM輔助的被動(dòng)鍛煉也有助于預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后由于制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但過(guò)早進(jìn)行康復(fù)鍛煉則對(duì)重建的PCL有危害,有悖于術(shù)后治療的基本準(zhǔn)則,影響移植組織的正常轉(zhuǎn)歸與成熟過(guò)程,造成移植組織松弛。因此必須對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教。

總之,在 PCL的康復(fù)護(hù)理方面,盡管目前國(guó)內(nèi)外的康復(fù)計(jì)劃大同小異,但由于存在個(gè)體差異等因素,康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練不可盲目照搬,必須根據(jù)醫(yī)生的具體治療方案和建議以及患者的具體情況來(lái)制訂,盡量做到因人而異的護(hù)理和訓(xùn)練。因此臨床實(shí)踐中僅僅注重治療和康復(fù)原則還很不夠,因?yàn)閷?duì)患者的術(shù)前心理護(hù)理和術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練一樣重要,這需要我們護(hù)理人員進(jìn)行耐心細(xì)致的臨床護(hù)理指導(dǎo)和宣教,從而能夠減少患者術(shù)前顧慮,增強(qiáng)患者配合治療的信心和康復(fù)鍛煉的積極性。從本組 15例康復(fù)護(hù)理的過(guò)程和觀察結(jié)果來(lái)看,凡是得到較好康復(fù)護(hù)理的病人,其功能恢復(fù)的效果和時(shí)間會(huì)大不相同,這就說(shuō)明臨床實(shí)踐不能簡(jiǎn)單地把康復(fù)護(hù)理的幾個(gè)環(huán)節(jié)割裂開(kāi)來(lái),而應(yīng)當(dāng)是把它有機(jī)結(jié)合起來(lái),實(shí)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的個(gè)體化。

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