甘宏斌

(廣西梧州市工人醫(yī)院,梧州市 543001)

前列腺增生癥是男性老年人常見病、多發(fā)病。而前列腺增生癥合并膀胱結石也較為常見。一部分病人是以膀胱結石就醫(yī),經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺增生。目前治療前列腺增生癥多為經(jīng)尿道電切治療,當合并膀胱結石時,就難以同時處理膀胱結石[1]。對于較小結石,開放手術對病人造成較大的創(chuàng)傷;而對較大結石應用微創(chuàng)治療又較難達到治療目的。因此,對于這類病人要選擇較合適的治療方法才能達到較滿意的治療效果。我們對2005年3月到2010年3月我院收治的82例前列腺增生癥合并膀胱結石的病例進行總結,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺增生患者82例,年齡59～88歲,平均72歲。膀胱結石直徑>2cm48例,1～2cm19例,<1cm15例。合并老慢支7例,合并腦血栓2例。所有患者進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、血清前列腺特異抗原測定(T-PSA)、直腸指診(DRE)檢查并記錄。術前進行普通B超測定前列腺大小,行膀胱造影或行前列腺CT了解前列腺大小及突入膀胱情況,行腹平片(KUB)檢查,了解有否上尿路結石。B超、膀胱造影,盆腔CT及KUB平片均同時了解膀胱結石情況。

1.2 手術方法

1.2.1 結石處理 82例均行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,其中3例因術中欠合作改靜脈全身麻醉,取膀胱截石位。膀胱結石應用3種方法處理:恥骨上膀胱切開取石、經(jīng)尿道大力鉗碎石或經(jīng)尿道輸尿管鏡或膀胱鏡鈥激光碎石。前列腺增生癥行前列腺電切或汽化電切除術,應用美國Circon AcmI25.6F連續(xù)沖洗電切鏡,先用鏟狀汽化電極切除大部分前列腺組織,后改用電切電極修切前列腺尖部和汽化切面,術后留置20F或22F三腔氣囊導尿管,行持續(xù)膀胱沖洗。術中汽化功率240～260W,電凝功率80W。電切功率130～160W,電凝功率60W。①結石>2cm者,經(jīng)下腹正中恥骨上膀胱小切口,行膀胱切開取石,并同時行膀胱造瘺,方便前列腺電切時尿液分流,減少術中電切綜合征及膀胱破裂等并發(fā)癥發(fā)生。②結石在1～2cm大小者,應用經(jīng)尿道大力鉗碎石,或經(jīng)輸尿管鏡或膀胱鏡鈥激光碎石,激光輸出能量為110～115J,頻率為10～30Hz。碎裂結石至直徑<2mm。結石碎裂后,應用Elick沖洗器吸凈結石。術中注意避免損傷膀胱壁。③結石<1cm者,應用經(jīng)尿道,鈥激光碎石術,能量與上同,粉碎結石至直徑<2mm后,用Elick沖洗吸出結石。術中注意減少損傷膀胱壁。

1.2.2 前列腺電汽化切除術 膀胱結石處理完畢后,再行前列腺電汽化切除術。應用美國CirconAcmI25.6F連續(xù)灌洗電切鏡。在硬膜外麻醉后取膀胱截石位,插入操作器械,使用環(huán)狀汽化電切電極,從5～7點處汽化電切一條深溝至距包膜約2～3mm處,然后從深溝向兩側快速地汽化電切增生的前列腺組織,電切完畢后改用環(huán)狀電切電極,繼續(xù)電切剩余前列腺組織直至外科包膜。切除干凈尖部區(qū)的腺體,再修整膀胱頸部的組織,使頸部環(huán)形纖維暴露出來,手術完畢。用Elick沖洗組織碎塊,將組織送病理檢查,沖洗完畢后檢查創(chuàng)面無活動性出血。拔除電切鏡,待尿液自尿道自然排完,加壓膀胱區(qū),見少量尿液自尿道順暢排出,證實尿道括約肌功能完好。置20F或22F三腔氣囊導尿管,氣囊注水25～30mL,行膀胱持續(xù)沖洗48～96h,術后3～5d拔除導尿管。

2 結 果

2.1 本組 82例患者均一次手術成功,手術時間78～182min,平均(107.6±28.4)min,術中平均出血量(88.5±27.6)mL?；颊咝g中和術后均無需輸血,未出現(xiàn)膀胱穿孔或電切綜合征并發(fā)癥。3例術后出現(xiàn)暫時性尿失禁,通過提肛訓練后恢復正常排尿。行恥骨上膀胱切開取石者,于術后7d行尿管拔除,術后排尿通暢,無尿瘺發(fā)生。

2.2 行開放手術者的平均取石時間為(20.5±7.6)min,前列腺電切時間(105.2±43.5)min,未發(fā)生膀胱切口滲尿、膀胱出血、切口感染以及術后尿瘺等并發(fā)癥。取石后常規(guī)留造瘺管,術后未出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)綜合征(稀釋性低鈉血癥)。術后1～2d膀胱沖洗液轉清,造瘺管在3d內(nèi)拔除,尿管7d內(nèi)拔除。術中未損及尿道和膀胱,術后隨訪3～18個月未發(fā)生尿道狹窄。

2.3 大力鉗碎石及鈥激光碎石治療者平均碎石時間(15.8±6.2)min,前列腺手術時間(72.3±22.1)min,除碎石時發(fā)生膀胱黏膜散在充血、水腫外,無1例發(fā)生膀胱穿孔,未發(fā)生TURP綜合征,未行膀胱造瘺。術后1～3d尿液轉清,48～96h停止膀胱沖洗,4～7d拔除尿管。術中無尿道或膀胱損傷穿孔,隨訪3～18個月未發(fā)生尿道狹窄。

3 討 論

隨著高齡前列腺增生患者越來越多,目前我國前列腺增生合并膀胱結石的發(fā)生率約為10%[2]。膀胱結石的形成常常與膀胱頸出口梗阻有關,老年男性患者常為前列腺增生癥所致。對于此類患者臨床上常采用先處理膀胱結石后行前列腺電切。膀胱結石的處理方式有經(jīng)尿道大力鉗、氣壓彈道、激光碎石、體外沖擊波碎石及膀胱切開取石術。開放手術采用恥骨上小切口膀胱切開取石放置膀胱造瘺管,因切口較小而不易引起切口感染及漏尿等并發(fā)癥,且放置膀胱造瘺管能減少前列腺電切時灌注液的壓力,達到了低壓沖洗,從而減少TURP綜合征的發(fā)生。我院處理前列腺增生癥合并膀胱結石方法:①恥骨上膀胱切開取石術;②經(jīng)尿道膀胱結石鈥激光碎石術;③經(jīng)尿道膀胱結石大力鉗碎石術。結石直徑在2cm以下的考慮鈥激光碎石或大力鉗碎石,在2cm以上的考慮行膀胱切開取石術。本研究顯示開放手術取石時間較碎石治療時間短,有利于縮短患者的手術時間。但對前列腺增生合并過度肥胖者或膀胱較小結石者(直徑<2cm),可行碎石治療。

隨著腔鏡技術的發(fā)展,前列腺增生伴膀胱結石患者的腔內(nèi)微創(chuàng)治療的比重增加。經(jīng)尿道鈥激光碎石也是目前較常用的腔內(nèi)碎石治療方法。當結石較大時,碎石時間長,對年齡較大的前列腺增生患者同時行前列腺電切治療,增加了手術風險。大力鉗、液電、超聲碎石在前列腺較大,尤其中葉增生明顯患者,碎石治療受到一定限制。對于氣壓彈道碎石術,如遇到尿道狹窄,由于前列腺中葉增生致使膀胱頸后唇上抬,可導致氣壓彈道碎石沖擊桿角度受限,而且沖擊桿也不易固定,容易損傷膀胱頸、尿道和內(nèi)鏡[3]。有報道使用經(jīng)恥骨上膀胱氣壓彈道碎石術和前列腺電切同期治療前列腺增生合并膀胱結石的患者,取得了良好效果[4]。但若患者為膀胱多發(fā)結石及結石體積較大時,則可使手術操作時間延長,容易導致膀胱黏膜創(chuàng)傷和出血,進而影響后面前列腺電切操作,手術時間會增加,并發(fā)癥的發(fā)生率也會增高。若采用經(jīng)恥骨上膀胱小切口取膀胱結石,則可克服了經(jīng)尿道膀胱碎石的各種限制[5]。在取石完畢后,取石通道可作為膀胱造瘺通道,并利用此通道行低壓灌洗,從而增加了前列腺電切術的安全性。周錦棠等[4]也有類似的報道。筆者在研究后認為該方法具有療效確切、損傷小,并發(fā)癥少的優(yōu)點。本研究結果顯示經(jīng)恥骨上膀胱切開取石術并未出現(xiàn)額外的并發(fā)癥,因此該法更適用于經(jīng)尿道途徑取石困難、結石較大者。因此,我們認為前列腺電切術聯(lián)合小切口膀胱切開取石術可作為治療前列腺增生癥合并膀胱結石的首選方法,對較小結石,可考慮行經(jīng)尿道鈥激光碎石治療。

[1]黨向陽,徐 偉.前列腺電汽化術加鈥激光碎石治療良性前列腺增生并膀胱結石[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(3):286-287.

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[3]姜 慶,汪 軍,李彥峰,等.經(jīng)膀胱氣壓彈道碎石和前列腺電切同期治療巨大前列腺增生并膀胱結石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):759-760.

[4]周錦棠,陳澤波,李賢新,等.小切口聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術治療前列腺增生合并膀胱結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):450-452.

[5]龐家瑜,何國友,吳品林,等.經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切治療前列腺增生362例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(6):584-585.