趙興揚

(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

中心靜脈導管維護中心的建立與實踐

趙興揚

(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

通過建立中心靜脈導管維護中心,規(guī)范的工作模式和管理方法,形成既能服務(wù)于住院患者又能服務(wù)于門診患者的新型多元化?？谱o理模式,提高疑難患者的置管成功率,解決了治療間歇期患者導管維護問題,使PICC置管以及相關(guān)維護服務(wù)程序化,規(guī)范化,專業(yè)化。

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管;導管維護;護理

經(jīng)外周穿刺留置中心靜脈導管(Peripherally inserting central catheter,PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈)穿刺,其尖端定位于上腔靜脈的導管。它適用于中長期輸液,化療,胃腸外營養(yǎng),輸入高滲性刺激性藥物等。導管推薦留置時間為1年〔1〕,治療間歇期需定期進行規(guī)范維護〔2〕。我院自2002年起應(yīng)用PICC導管為腫瘤患者進行周期性化療3 000余例。隨著PICC導管的使用數(shù)量不斷增加,也不斷出現(xiàn)一些新的問題。每周從各個病區(qū)出院的帶管患者約100余例需回到原病區(qū)進行導管維護,人均單次維護時間約為15 min,增加了臨床護理人員的工作量,不利于病房的護理管理。因此,我院于2009年3月開始籌建 PICC維護中心,除對治療間歇期帶管患者進行導管維護以及相關(guān)健康教育以外,還承擔住院患者及門診患者的置管工作,開診以來受到患者和臨床護理人員認可,現(xiàn)介紹如下。

1 人員配置以及就診時間安排

維護中心配備有固定中心靜脈導管?？谱o士1名,該名護士具有本科學歷,年齡在35歲以下,具有8年臨床工作經(jīng)驗,上崗前已取得PICC?？浦霉芗熬S護認證資質(zhì);另外配備1名注冊護士作為助手進行輔助工作。維護中心每周一至周五全天面對廣大患者開放,每天上午主要進行導管維護及預(yù)約置管,每天下午進行置管,在掛號大廳和收費處都有醒目的指引標牌同時還設(shè)計印制了聯(lián)系卡,隨時接受帶管患者的咨詢,方便患者置管及維護。

2 維護中心的管理

2.1 聯(lián)系卡制度 每位帶管患者出院前均發(fā)放維護中心聯(lián)系卡。聯(lián)系卡內(nèi)容包括維護中心開診的時間,診室位置,就診流程,咨詢聯(lián)系電話等。首次就診維護者由?？谱o士進行導管功能評估并建立個人檔案,記錄患者的基本情況以及每次導管維護的情況。

2.2 規(guī)范流程制度 依據(jù)維護中心既服務(wù)于住院患者又服務(wù)于門診患者的特點,制定了住院患者置管及維護流程和門診患者置管及維護流程。

2.3 嚴格消毒隔離 維護中心的主要職能是進行置管以及導管維護,對穿刺室以及換藥區(qū)域進行合理區(qū)分并嚴格管理,杜絕醫(yī)源性導管相關(guān)性感染的發(fā)生。人員著裝符合規(guī)范要求,置管時穿隔離衣、戴口罩、圓帽以及無菌手套。置管必須在置管室內(nèi)進行,換藥操作在換藥室進行,不得交叉使用。執(zhí)行標準預(yù)防措施以及手衛(wèi)生消毒規(guī)范,防止交叉感染。嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程〔2〕,換藥的敷料按照感染性垃圾處理。穿刺室每日早晚常規(guī)采用空氣凈化消毒機自動定時功能進行空氣凈化消毒兩次,早上5 am～7 am,晚上6 pm～8 pm,消毒時保持門窗關(guān)閉;置管操作過程中開放空氣凈化消毒機進行空氣凈化消毒;每月進行空氣檢菌1次,消毒機的性能以及過濾網(wǎng)定期進行檢測更換并做好記錄。

2.4 簽署知情同意書 設(shè)計專用PICC置管知情同意書,知情同意書中包括了PICC置管的目的,適應(yīng)證,優(yōu)點,并發(fā)癥以及標準維護頻率等內(nèi)容,在置管前向患者詳細介紹知情同意書中的內(nèi)容,使患者了解PICC的相關(guān)信息并對患者提出的各種置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥的疑問予以詳細解答,消除患者及家屬的顧慮,在有醫(yī)囑以及家屬充分知情同意的前提下簽訂書面知情同意書。

2.5 建立PICC患者檔案制度 包括常規(guī)維護患者的登記制度,以及出現(xiàn)異常情況或相關(guān)并發(fā)癥的患者病案登記(在爭取患者同意情況下留取照片資料)。檔案內(nèi)容包括：患者的一般資料、病種、治療周期、置管日期、換藥日期、出現(xiàn)異常情況日期、相應(yīng)診斷、采取措施、效果評價、拔管日期等,設(shè)計成相應(yīng)的表格,在維護時逐項登記。

3 工作內(nèi)容

3.1 導管維護 依照美國靜脈護理學會(Infusion nurses society,INS)制定的導管維護的操作指南以及天津護理質(zhì)控中心規(guī)定的PICC導管維護的標準操作規(guī)范進行導管維護,每次維護前評估導管功能,包括局部感染,靜脈炎,血栓栓塞,堵管,脫管,意外拔管以及斷管等帶管期間并發(fā)癥的判斷及處理。維護后做好維護檔案的記錄以便對導管進行連續(xù)性管理,維護檔案內(nèi)容包括患者的基本資料(姓名,年齡,診斷,聯(lián)系電話),導管相關(guān)資料(置管原因,操作者,置管時間,導管型號,置管部位,置入長度)以及導管現(xiàn)狀資料(患者臂圍,敷料下皮膚情況,導管是否通暢,有無脫管等等),每次維護均有記錄。為患者回到病房使用導管提供完整的導管維護資料,方便對照與動態(tài)觀察。

3.2 置管 置管前先確認醫(yī)囑并對患者進行全面評估,填寫置管前評估表,評估表內(nèi)容包括患者診斷,既往病史,合并癥,治療周期,使用藥物,經(jīng)濟條件,外周靜脈條件,目前身體狀況等綜合評估,選擇合適的導管型號以及穿刺方法(傳統(tǒng)穿刺鞘經(jīng)外周穿刺方法以及B超引導下的塞定丁格穿刺技術(shù))。按照規(guī)范進行置管操作,導管置入后陪同患者拍攝X光片進行導管尖端定位,確認導管尖端到達的準確位置,后將X光片報告納入醫(yī)療病例中保存,并將X光片保留在維護中心作為原始資料登記留檔。如出現(xiàn)異位等置管期間并發(fā)癥要及時給予糾正或處理,如需醫(yī)療干預(yù)的,隨時請醫(yī)生協(xié)助〔4〕。確認導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處后才可以通知病房給予患者輸液治療。置管后常規(guī)給予利百素軟膏外敷q 4 h,連敷3天,預(yù)防靜脈炎。并指導患者進行置管側(cè)上肢功能鍛煉,預(yù)防血栓形成。置管后詳細記錄PICC置管檔案,包括患者基本資料,所屬病區(qū)(門診,住院),置管時間,置管人,置入長度,尖端位置,是否異位及處理,穿刺方法,臂圍以及置管期間特殊情況及處理的記錄。

3.3 B超引導下的塞丁格穿刺技術(shù) 為了滿足廣大腫瘤患者對PICC置管需求,提高疑難患者穿刺成功率,減輕傳統(tǒng)穿刺鞘穿刺置入PICC導管給患者帶來的痛苦,維護中心配置了一臺專業(yè)血管B超機,在B超引導下的塞丁格穿刺術(shù),該技術(shù)將PICC置管的穿刺點由傳統(tǒng)的肘下兩橫指〔3〕移至肘上,避免了關(guān)節(jié)活動對導管的牽拉和打折,降低了帶管期間脫管的發(fā)生。目前維護中心已成功應(yīng)用該技術(shù)進行疑難患者PICC置管300余例,一次穿刺成功率達到 95%以上,穿刺成功率100%。

3.4 其他工作范圍 制定PICC置管患者的健康教育路徑,由專科護士為患者提供包括置管前,置管中,置管后系統(tǒng)化個性化的健康教育;異常情況的診斷和并發(fā)癥的預(yù)防、處理及分析;承擔院內(nèi)以及院外有關(guān)置管以及導管維護疑難問題的會診工作;協(xié)助完成靜脈治療小組理論培訓課程安排的具體工作,配合完成全院的骨干護士PICC相關(guān)培訓、帶教工作;積極開展專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)科研工作,并通過講課、編寫宣傳資料、開展帶管患者俱樂部定期活動等形式將這些新的信息傳遞給臨床護理人員及患者;每周固定半天時間深入病房,了解中心靜脈置管患者的導管維護狀況,與帶管患者及家屬交流,了解他們的需求、出現(xiàn)的問題,予以評估、診斷,采取措施并給與處理和評價,把有價值的病例收集起來,征求患者及家屬認可留取照片資料并做好記錄,總結(jié)經(jīng)驗更好地為患者服務(wù)。

4 結(jié)果

開設(shè)PICC維護中心1年以來,已接待置管以及維護患者5 000余例次,實現(xiàn)了疑難患者成功置管600余例,解決了臨床反復化療患者無法進行置管的難題;同時接待治療間歇期導管維護患者1 000余人次,減輕了病房PICC導管維護的壓力,得到了臨床護理人員以及廣大患者的認可。

5 討論

5.1 設(shè)立PICC維護中心的必要性 關(guān)于PICC導管可以進行家居護理的文獻在國外已有很多報道,但是由于我國醫(yī)療衛(wèi)生水平,人員素質(zhì)以及環(huán)境發(fā)展的限制,絕大多數(shù)患者仍返回醫(yī)院進行導管維護,帶管患者對醫(yī)院有較大依賴性〔3〕。因此PICC維護中心的建立可以滿足不同患者的多元化需求,為腫瘤患者提供高質(zhì)量的專業(yè)化,規(guī)范化,個體化導管服務(wù)。

5.2 有利于護理學科的專業(yè)化發(fā)展 隨著21世紀的到來,護理工作已進入專業(yè)化時代,日本護理界認為護士必將同醫(yī)師一起走職業(yè)分化的道路〔4〕。PICC是一項專業(yè)性較強的護理操作技術(shù),必須由接受過專業(yè)訓練的護理人員來操作,設(shè)立專門的PICC維護中心使護理專業(yè)的職能在廣度和深度上都有了很大的拓展;在廣度上,護士的服務(wù)因患者的需求而逐漸延伸,充分體現(xiàn)了“人文化護理,親情化服務(wù)”的護理理念;在深度上,護士職能作用走向?qū)I(yè)化,護理學科知識,技能向更加先進,復雜,高級化發(fā)展〔4〕。PICC維護中心的建立為 PICC導管專業(yè)化發(fā)展奠定良好的專業(yè)化基礎(chǔ)。

〔1〕沈林玲,金學勤,張雪芳,等.PICC專科護理門診的工作模式[J].臨床護理雜志,2006,6(6)：66-67

〔2〕趙麗華.PICC置管困難的原因分析及護理對策[J].護理研究,2007,5(11)：34-36

〔3〕袁玲,葉惠華,陶立芳,等.PICC置管患者健康教育需求調(diào)查分析[J].護理學雜志,2005,20(1)：67

〔4〕陳偉菊,周佩如,王妤,等.門診“坐診”人員業(yè)務(wù)能力需求研究[J].海峽預(yù)防醫(yī)學雜志,2005,11(5)：42-43

(2010-04-26收稿,2010-09-06修回)

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1006-9143(2010)06-0351-02

趙興揚(1979-),女,護師,本科