高美燕

(天津市南開(kāi)醫(yī)院,天津 300100)

外科監(jiān)護(hù)病房預(yù)防肺栓塞的觀察與護(hù)理

高美燕

(天津市南開(kāi)醫(yī)院,天津 300100)

肺栓塞;預(yù)防;護(hù)理

肺栓塞(pu lmonnary embo lism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征〔1〕,肺栓塞病因復(fù)雜,臨床癥狀不典型,極易造成誤診、誤治。我科為SICU,患者常常具備以下高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài),引起凝血機(jī)制障礙;手術(shù)過(guò)程中造成大量的微血栓形成;術(shù)后為防止出血而使用凝血藥物;手術(shù)本身及術(shù)后便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,影響靜脈回流;危重患者須長(zhǎng)期臥床,容易引起下肢深靜脈血栓形成;容易繼發(fā)肺部感染,影響肺循環(huán);同時(shí)患者高齡,且合并心肺疾患,均為PE的高危因素?，F(xiàn)就我科收治的33例PE患者的預(yù)防護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

33例患者中,男 19例,女14例,年齡35～82歲。膽囊切除術(shù)后13例(39.4%),腸道術(shù)后 9例(27.3%),惡性腫瘤 4例(12.1%),急性重型胰腺炎2例(6.1%),其它5例(15.2%)。經(jīng)過(guò)心電圖、血?dú)夥治?、血液檢查、螺旋CT等確診為肺栓塞,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合及抗凝治療后,30例臨床痊愈出院(88.9%),3例死亡(11.1%)。

2 肺栓塞的臨床表現(xiàn)

2.1 臨床癥狀 PE的癥狀多種多樣,不明原因的呼吸困難、氣促,尤以活動(dòng)后明顯,為 PE的最多見(jiàn)癥狀〔2〕。臨床有時(shí)出現(xiàn)所謂的“肺梗死三聯(lián)征”,即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血,本組5例患者出現(xiàn)該癥狀。

2.2 胸片 急性PE的X線胸片可顯示肺動(dòng)脈阻塞征,區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征;肺組織繼發(fā)改變,有時(shí)可合并少至中量的胸腔積液〔2〕。本組中符合以上改變的有19例,占57.6%。

2.3 超聲心動(dòng)檢查 本組患者行超聲心動(dòng)檢查時(shí),17例出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大的表現(xiàn),可以幫助臨床診斷。

2.4 胸部CT 能夠直接觀察PE患者在治療前后栓子的部位、形態(tài)、大小等改變情況,且不受組織重疊的影響,有利于治療前后的直觀對(duì)比,從而間接評(píng)估PE患者在治療后肺功能的改善情況〔2〕,本組 33例患者中有31例胸部 CT有明顯改變,陽(yáng)性率93.9%。

3 預(yù)防

3.1 一般護(hù)理 對(duì)于存在風(fēng)心病、下肢深靜脈血栓的高?；颊?應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以免栓子脫落,阻塞肺動(dòng)脈危及生命;無(wú)明顯癥狀、生活能自理者也應(yīng)臥床,床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起、轉(zhuǎn)身及改變體位。外科術(shù)后應(yīng)尤其注意預(yù)防便秘,以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落,必要時(shí)可給予緩瀉劑。

3.2 術(shù)后活動(dòng) 手術(shù)全麻清醒后,指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手腕、足趾和腳腕的主動(dòng)活動(dòng),3～4 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬等運(yùn)動(dòng),做深呼吸以改善肺功能,24 h后予翻身及變換體位,以利于血液循環(huán),防止血栓形成。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量。

3.3 減輕腹脹 指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食,大便干燥的患者,酌情使用開(kāi)塞露或通理攻下中藥,以保持大便通暢。向患者講解術(shù)后大便應(yīng)在床上或床邊進(jìn)行,且旁邊要有醫(yī)護(hù)人員協(xié)助,排便時(shí)不能過(guò)分用力,以防發(fā)生 PE。

3.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn),應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降,凝血功能異常,易致血栓形成。術(shù)后通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方法分散注意力,緩解疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或使用自控鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛。

3.5 高危預(yù)防 對(duì)已發(fā)生深靜脈血栓的患者,抬高患肢,使其高于心臟水平20～30 cm,以促進(jìn)靜脈回流,減輕患肢淤血,緩解腫脹和疼痛,禁忌局部熱敷、按摩和劇烈運(yùn)動(dòng),防止栓子脫落,必要時(shí)安裝下腔靜脈濾器。

4 護(hù)理

4.1 嚴(yán)密觀察病情 肺栓塞患者發(fā)病急驟,如搶救不及時(shí),病情可迅速惡化而死亡。因此,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等情況,如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識(shí)不清等情況,要高度警惕發(fā)生PE的可能,立即給予平臥、吸氧,并報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄葯z查,以明確診斷、及時(shí)治療。

4.2 及時(shí)搶救 一經(jīng)確診,迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓藥物,及時(shí)吸氧、吸痰,盡量減少搬動(dòng),操作要輕柔。按時(shí)測(cè)體溫、脈搏、血壓,密切觀察患者吸氧效果,觀察患者缺氧糾正程度,進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測(cè),保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,以防痰液阻塞,如痰液粘稠可給予霧化吸入。

4.3 抗凝治療的護(hù)理 在給予抗凝治療后,注意觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色,有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等出血癥狀。注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及凝血酶原時(shí)間,根據(jù)以上指標(biāo)調(diào)整用藥劑量、或是否停藥。

4.4 預(yù)防溶栓后出血 使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí),藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。溶栓后出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)切口及腹腔內(nèi)吻合口是潛在的出血部位,要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)切口敷料、腹腔引流管及胃腸減壓等處的出血情況,如有出血跡象,立即停止溶栓。本組33例患者中2例出現(xiàn)上述情況,在及時(shí)糾正治療方案后未出現(xiàn)嚴(yán)重情況。此外,在溶栓過(guò)程中,適當(dāng)限制患者活動(dòng),避免碰撞或跌倒,以免栓子松動(dòng)脫落,再次肺栓塞?？谇蛔o(hù)理時(shí),動(dòng)作要輕柔,仔細(xì)觀察口腔黏膜、齒痕有無(wú)出血征象。指導(dǎo)患者不要用力咳嗽,以免引起咯血。同時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。

5 小結(jié)

PE發(fā)病急、病死率高,護(hù)士在診療過(guò)程中應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、凝血功能及預(yù)防感染,加強(qiáng)高?；颊叩淖o(hù)理,針對(duì)特殊人群,因病施護(hù),做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救。做到早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理急性肺栓塞,使患者轉(zhuǎn)危為安。并充分發(fā)揮SICU護(hù)理在治療肺栓塞過(guò)程中的重要作用,提高肺栓塞的救治成功率。

〔1〕沈鑫.外科手術(shù)后肺栓塞的常見(jiàn)因素分析及護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,11(6)：882

〔2〕劉敏曉,毛春節(jié),張巧琴.急性肺栓塞患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(14)：42-43

(2010-02-05收稿,2010-05-25修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0340-01

高美燕(1960-),女,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),大專