王文靜

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

應(yīng)用體外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治療的護(hù)理

王文靜

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

總結(jié)10例體外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治療的護(hù)理,遵醫(yī)囑做好與出凝血相關(guān)的各種監(jiān)測(cè),為調(diào)整抗凝治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。密切監(jiān)測(cè)生命體征及出血的量及性質(zhì)的變化;對(duì)于體外膜式氧和器管路妥善固定,置管側(cè)肢體采取有效護(hù)理措施,既制動(dòng)又要注意觀察血運(yùn)情況,防止血栓形成是危重患者成功渡過(guò)危險(xiǎn)期脫離體外膜式氧和器的關(guān)鍵。

體外膜式氧合器氧合;抗凝治療;護(hù)理

體外膜式氧合器氧合(ECMO Ex tracorporeal Memberane Oxygenation)是指通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán),對(duì)呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效的呼吸和循環(huán)支持,使心肺得以充分地休息,為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間〔1〕。ECMO必須采用全身肝素化,出血不可避免,嚴(yán)重出血將危及生命〔2〕。故對(duì)于ECMO期間的抗凝治療要求非常嚴(yán)格。我科自2007年8月至2009年8月運(yùn)用ECM O技術(shù)使10例心臟術(shù)后危重癥患者成功渡過(guò)危險(xiǎn)期并脫離ECMO。現(xiàn)將抗凝治療的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男8例,女2例,年齡21～79歲,心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí),其中冠脈搭橋術(shù)5例,主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)3例,心包剝脫術(shù)1例,主動(dòng)脈置換術(shù)1例。10例患者均在體外循環(huán)下完成手術(shù)。由于體外循環(huán)心臟手術(shù)后因嚴(yán)重的灌注肺或心功能不全而不能停機(jī)于術(shù)后繼續(xù)ECM O支持,均予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,根據(jù)血?dú)夥治銮闆r調(diào)節(jié)ECMO氧合器的供氧流量和呼吸機(jī)參數(shù)。10例均于術(shù)后48～72 h成功撤除ECMO。

1.2 治療方法 10例患者均于術(shù)中采用靜脈—?jiǎng)用}轉(zhuǎn)流(V-A ECMO),此法為心肺聯(lián)合替代的方式。轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈-離心泵-膜肺-股動(dòng)脈。置管方式：股動(dòng)脈、股靜脈經(jīng)皮穿刺置管。使用ECMO耗材：Medtronic帶肝素涂層的成人套包。于術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

2 抗凝治療

2.1 肝素涂抹表面(HCS)技術(shù) ECMO期間需要全身肝素化以維持管路通暢,肝素抗凝與出血的矛盾就成為主要問(wèn)題。目前HCS技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。HCS技術(shù)是在管路的內(nèi)壁結(jié)合肝素,肝素保留抗凝活性。使用HCS技術(shù)可以使血液在低激活全血凝固時(shí)間(ACT Activated Clotting Time of whole blood)水平不在管路產(chǎn)生血栓;HCS技術(shù)可減少肝素用量,減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)血小板及凝血因子。

2.2 肝素 肝素是調(diào)節(jié)ACT,抗凝治療的必備藥物。肝素抗凝不足時(shí),可導(dǎo)致血液凝固、凝血因子消耗過(guò)多、纖溶增加和血小板破壞;而抗凝過(guò)度時(shí),使凝血機(jī)制紊亂,易發(fā)生顱內(nèi)出血,并可導(dǎo)致術(shù)后出血增加。因此肝素的用法在ECMO中至關(guān)重要〔3〕。肝素劑量首量(插管前用)為2 mg/kg;ECMO開始后采用改變每小時(shí)肝素泵入劑量來(lái)調(diào)節(jié)ACT,使ACT維持在140～160 s(中空纖維膜肺),180～220 s(硅膠膜肺)〔4〕;肝素泵配置：肝素鈣50 mg加入50 m L NS中,予微量泵輸注。

2.3 魚精蛋白 當(dāng)ECMO治療結(jié)束時(shí)應(yīng)用魚精蛋白來(lái)中和肝素的方法調(diào)節(jié)ACT。(每1 mg魚精蛋白可中和100 IU肝素)〔1〕。

3 護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo),對(duì)于治療效果至關(guān)重要,護(hù)士要遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確做好監(jiān)測(cè),并掌握各項(xiàng)數(shù)據(jù)正常值,及時(shí)將化驗(yàn)結(jié)果反饋,為調(diào)整抗凝藥物用量提供依據(jù)。

3.1.1 ACT 了解肝素化情況。ECM O期間常規(guī)q 3 h監(jiān)測(cè)ACT,如果ACT值波動(dòng)較大應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。ACT應(yīng)維持在200秒左右。視ACT檢測(cè)結(jié)果而決定肝素泵每小時(shí)泵入量。

3.1.2 血常規(guī) 血小板：ECMO開始后需要每天監(jiān)測(cè)計(jì)數(shù)血小板,使血小板計(jì)數(shù)維持在 50～70×109/L,低于 50×109/L積極補(bǔ)充血小板。纖維蛋白原：維持在100 mg/dl以上,至少每天監(jiān)測(cè) 1次。紅細(xì)胞比容(HCT)：成人維持在30%～35%。達(dá)不到則需要輸血。

3.1.3 凝血功能 每日或根據(jù)病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能變化。血漿及冷沉淀中含有凝血因子,及時(shí)輸注對(duì)改善患者的凝血功能起到重要作用。

3.2 密切觀察生命體征 持續(xù)對(duì)心電、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、呼吸、體溫、中心靜脈壓、ECM O血流量進(jìn)行監(jiān)護(hù),準(zhǔn)確記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生。ECMO期間患者多處于麻醉轉(zhuǎn)清醒或持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài),應(yīng)注意觀察神志、瞳孔、各種反射及肢體活動(dòng)等方面的變化〔4〕。

3.3 出血的觀察

3.3.1 各種引流管的護(hù)理 心臟術(shù)后患者均需置入心包及縱隔引流管,有時(shí)也有胸腔閉式引流管。及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化尤為重要。

3.3.1.1 保持引流管通暢,術(shù)后15～30 m in擠壓1次,并且連接有負(fù)壓持續(xù)吸引,防止血塊堵塞管路。

3.3.1.2 每小時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化,術(shù)后引流液呈鮮紅色,有較多血凝塊,伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn),應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)立即通知醫(yī)生。10例患者引流液的顏色由鮮血性逐漸轉(zhuǎn)為暗血性;24 h引流液的量300～700m L,10例患者均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

3.3.2 傷口及穿刺部位出血的觀察 盡管患者定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,但是ECMO期間的全身肝素化使凝血功能仍然處于非正常狀態(tài)。傷口和穿刺部位滲血明顯增多,應(yīng)注意觀察,及時(shí)更換敷料,防止繼發(fā)感染。10例患者中有3例患者穿刺處滲血明顯,及時(shí)告知醫(yī)生給予換藥,且10例患者無(wú)1例發(fā)生繼發(fā)感染。

3.3.3 胃腸減壓引流液的觀察 患者均于術(shù)中或術(shù)后留置胃管,術(shù)后持續(xù)予胃腸減壓,以便觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。當(dāng)胃腸減壓引流液出現(xiàn)血性液時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,給予相應(yīng)處理。

3.4 ECMO管路護(hù)理,防止血栓

3.4.1 妥善固定,防止脫出 由于ECMO置管直徑較粗大約為9.52 mm,在護(hù)理過(guò)程中要求置管側(cè)肢體制動(dòng),翻身時(shí)暴露置管部位,特別注意保護(hù)管路的固定,防止?fàn)坷斐晒苈访摮?而且要保持管路的密閉性。

3.4.2 監(jiān)測(cè)壓力 ECMO過(guò)程中凝血功能變化很大,表現(xiàn)在肝素應(yīng)用,血液和異物表面接觸、血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗等。在護(hù)理過(guò)程中,隨時(shí)注意保持管路通暢。在進(jìn)行ECMO過(guò)程中,監(jiān)測(cè)氧合器前后壓力,泵前負(fù)壓壓力以不超過(guò)-30 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)為原則,氧合器壓力以不超過(guò)300 mmHg為原則,如果壓力過(guò)高,檢查氧合器是否有血凝塊,必要時(shí)更換氧合器〔5〕。

3.4.3 定時(shí)沖管 插管一側(cè)下肢特別留有一個(gè)單獨(dú)管路以保證此下肢供血,由于此管路直徑較小很容易發(fā)生堵塞的情況,采取肝素鹽水(肝素鈣50mg+NS 500 m L)q 1 h沖管的方法防止管路堵塞及血栓形成。此法對(duì)于保證管路通暢非常有效,10例患者中有1例患者需要q 0.5 h沖管,10例均未發(fā)生堵塞。

3.4.4 觀察血運(yùn) 轉(zhuǎn)流期間監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈及股靜脈穿刺置管側(cè)下肢血運(yùn)情況,注意觀察下肢有無(wú)僵硬、蒼白、腫脹,并監(jiān)測(cè)小腿圍變化,q 2 h測(cè)小腿圍并記錄;觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足溫,末梢循環(huán)情況。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理

3.5.1 防止深靜脈血栓 為了更有效促進(jìn)雙下肢尤其是插管側(cè)肢體血液回流及末梢循環(huán),應(yīng)用肢體循環(huán)機(jī)持續(xù)治療。定時(shí)肢體按摩,既制動(dòng)防止出血,又防止血栓形成。

3.5.2 防止壓瘡及并發(fā)癥 由于ECMO期間患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物控制處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),在護(hù)理上必須定時(shí)翻身拍背,預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在此過(guò)程中要特別注意保護(hù)置管側(cè)肢體,防止肢體彎曲及管路扭曲、打折、脫出,保持管路的通暢。

3.5.3 口腔護(hù)理,會(huì)陰護(hù)理 長(zhǎng)期肝素化或氣管插管的患者口腔、鼻腔易出血〔4〕,對(duì)上述部位進(jìn)行清洗等護(hù)理操作時(shí)須輕柔,以防止出血。做好會(huì)陰清潔,防止尿路感染;而會(huì)陰部距離置管處傷口比較近,同時(shí)保證傷口處的清潔干燥,避免交叉感染。

4 體會(huì)

在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)的觀察、細(xì)致的護(hù)理是保證ECMO抗凝治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,與臨床醫(yī)生做好有效溝通,隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量,并及時(shí)準(zhǔn)確地給予抗凝管理更是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。做好抗凝治療既能確保ECMO系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,又能減少出血使患者平穩(wěn)渡過(guò)危險(xiǎn)期,成功撤出ECMO。

〔1〕龍村.體外循環(huán)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.437-440

〔2〕劉功儉.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2005,26(5)：310

〔3〕龍村.ECMO 手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.55

〔4〕李淑紅,劉煒,李全正,等.10例患者心臟手術(shù)后應(yīng)用 ECMO的護(hù)理[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(1)：87

〔5〕龍麗珊,王欣,馮桂英,等.重癥急性呼吸窘迫綜合征 ECMO治療護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,20(7)：1241-1243

(2010-01-20收稿,2010-07-14修回)

R473.5

B

1006-9143(2010)06-0322-02

王文靜(1981-),女,護(hù)師,本科