謝 菲 羅 文 劉國英

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期疼痛的現(xiàn)狀分析及對策

謝 菲 羅 文 劉國英

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

膝關(guān)節(jié);骨關(guān)節(jié)炎;人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù);疼痛

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,簡稱OA)作為一種長期的使關(guān)節(jié)退化的疾病,有很高的流行率〔1〕。當(dāng)病變累及膝關(guān)節(jié)后,可以使膝關(guān)節(jié)疼痛畸形。越來越多的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者選擇進行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee A rthroplasty,簡稱TKA)。通過手術(shù)可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,并且改善關(guān)節(jié)功能〔2〕。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)前以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要癥狀,術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)也會有劇烈疼痛。近幾年,臨床工作者針對骨關(guān)節(jié)炎行TKA手術(shù)的患者在圍手術(shù)期的疼痛情況及針對疼痛的治療護理措施進行了大量研究,并取得了一定成果。本文針對骨關(guān)節(jié)炎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期的疼痛現(xiàn)狀及對策進行綜述。

1 骨關(guān)節(jié)炎的概念

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病,又稱增生性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)炎,是中老年人群中的常見病及多發(fā)病。其病理特點主要侵害骨、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜組織,導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和畸形,從而影響患者的關(guān)節(jié)活動能力。年齡增長、過度使用、肥胖等因素,被認為是膝、髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的重要危險因素〔3〕。

2 圍手術(shù)期的疼痛分析

2.1 術(shù)前疼痛狀況及特點 骨關(guān)節(jié)炎可以使關(guān)節(jié)退化,然后進一步累及加重〔4〕。幾乎40%的骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)歷膝關(guān)節(jié)疼痛的時間都超過了3年〔5〕。因此,行 TKA手術(shù)的膝關(guān)節(jié)OA患者都經(jīng)歷了長期的疼痛。骨關(guān)節(jié)炎作為關(guān)節(jié)疾病可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度和功能喪失,同時由于長期疼痛使患者的生活質(zhì)量嚴重下降〔6〕。隨著炎癥對關(guān)節(jié)損傷的不斷加重,導(dǎo)致患者在行走、爬樓梯,甚至膝關(guān)節(jié)屈曲時出現(xiàn)劇烈疼痛〔7〕。骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的疼痛基本上都是從最初的輕度疼痛逐漸發(fā)展成為長期的劇烈的疼痛。有些患者在就醫(yī)時主訴疼痛并不嚴重,但是通過放射線檢查顯示膝關(guān)節(jié)退化情況非常嚴重,并且膝關(guān)節(jié)功能差。對此,國外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎將膝關(guān)節(jié)完全損壞后,疼痛反而會減輕,但功能完全喪失,無法進行日?；顒印?〕。

2.2 術(shù)后疼痛狀況及特點 TKA手術(shù)已經(jīng)證實可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,通過對患者術(shù)后步態(tài)力學(xué)研究表明,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,TKA手術(shù)可以明顯降低老年患者肢體疼痛,提高肢體功能〔9〕,但術(shù)后同樣存在疼痛癥狀。通過對299名骨關(guān)節(jié)炎行TKA手術(shù)的患者進行觀察,患者術(shù)后均存在劇烈疼痛,疼痛的嚴重程度與年齡、性別、身體情況以及活動情況有關(guān),這些因素同時也影響了TKA手術(shù)的愈后情況,但個體差異很小〔10〕。雖然 TKA術(shù)后因感染造成疼痛的可能性約占3%～15%〔11〕。對于TKA術(shù)后疼痛情況,術(shù)后早期疼痛多為手術(shù)創(chuàng)傷引起〔12〕,晚期疼痛原因復(fù)雜,如果排除感染,則多為假體反應(yīng)性滑膜炎〔13〕。

3 對策

3.1 心理護理 膝關(guān)節(jié)OA患者往往經(jīng)歷了長期關(guān)節(jié)疼痛的折磨,在關(guān)節(jié)畸形功能障礙無法進行日常生活時,選擇進行TKA手術(shù),以求改善自己的生活質(zhì)量。在圍手術(shù)期,患者心理負擔(dān)重,情緒上容易緊張,痛覺敏感。放松療法可比較有效地減輕術(shù)后晚期疼痛。播放輕松愉快的音樂;指導(dǎo)患者沉思。通過沉思,喚起患者的放松反應(yīng),分散注意力;讓病人取自己覺得最合適的體位進行想象;指導(dǎo)患者用鼻深吸氣后緩慢用口呼出;安排患者最親近的人陪伴;鼓勵患者說出自己的心理感受〔14〕。

3.2 非手術(shù)治療時鎮(zhèn)痛治療的護理 很多患者由于對OA疾病的相關(guān)知識不夠了解,以至于在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病初期沒有采取有效的治療方法,導(dǎo)致疾病迅速惡化,疼痛加重,膝關(guān)節(jié)功能嚴重下降。在OA發(fā)病早期,濫用外敷藥物會使腸內(nèi)肽作用于血管,加重關(guān)節(jié)疼痛〔6〕。

對未進行TKA手術(shù)的A患者進行健康教育,講解骨關(guān)節(jié)炎的典型癥狀和表現(xiàn),指導(dǎo)患者在平時生活中注意膝部的外觀及疼痛變化,以及采取正確的方法控制OA的發(fā)展,減輕疼痛癥狀。骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀模式單一,起伏較小,通過減輕疲勞可以有效緩解疼痛〔15〕。肥胖者通過調(diào)查研究證實,通過減輕體重,可以減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛改善關(guān)節(jié)功能,這種方法尤其對女性患者效果更明顯〔16〕。 Cw itt〔17〕等通過對294例OA患者,實施8周針灸治療,具體方法：每次針灸治療時間持續(xù)30 m in,前4周每周治療2次,后4周每周治療1次,針灸部位是膝關(guān)節(jié)10處穴位,每次至少施針 8處,兩側(cè)膝關(guān)節(jié)每次治療至少施針16處,通過治療發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能和疼痛情況會明顯好于未進行針灸治療或針灸治療少的的患者,但是其治療效果會隨著時間的推移而減輕。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛護理 由于手術(shù)創(chuàng)傷作用的影響,患者在術(shù)后早期往往存在劇烈疼痛。術(shù)后提高患肢30°,促進靜脈回流,消除腫脹,可以減輕疼痛,同時采用膝關(guān)節(jié)冷敷冰袋1～2天,減輕術(shù)出血及切口疼痛〔18〕。TKA術(shù)后持續(xù)對股神經(jīng)進行阻滯可以作為一種有效地止痛方法,減輕患者疼痛,并提高術(shù)后恢復(fù)效果〔19〕。持續(xù)硬膜外麻醉不僅可以控制疼痛,還可以有效阻止血液的流失。因為疼痛伴隨著血液流動再分布,由于靜脈血管收縮疼痛被消除,同時動脈血管壓力維持在正常范圍內(nèi),因此流出的血液減少〔20〕。術(shù)后除常規(guī)口服或肌肉注射止痛藥外,還可以使用自行控制的靜脈除痛泵(PCA)、腰叢神經(jīng)阻滯等方法來緩解疼痛。

3.4 康復(fù)期鎮(zhèn)痛指導(dǎo) 術(shù)后疼痛是因創(chuàng)傷性血腫壓迫或炎性反應(yīng)物質(zhì)刺激局部末梢神經(jīng)引起的〔21〕。TKA手術(shù)晚期疼痛,多由假體反應(yīng)性滑膜炎引起。這類疼痛癥狀會逐漸隨著膝關(guān)節(jié)功能鍛煉而減輕〔13〕,直至消失。在此期間,醫(yī)生和護士應(yīng)指導(dǎo)患者正確進行康復(fù)訓(xùn)練,改善關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛。同時,向患者講明疼痛的性質(zhì)及特點,避免患者產(chǎn)生不必要的心理壓力。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量,TKA術(shù)后的早期疼痛給患者帶來了巨大的痛苦。臨床護士應(yīng)在工作中密切觀察患者的疼痛情況,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,采取有效措施減輕患者的疼痛,減少術(shù)后合并癥的發(fā)生。隨著對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期疼痛研究的不斷深入,臨床鎮(zhèn)痛方法越來越多。未來采用多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用,對患者的疼痛情況進行系統(tǒng)的評估管理將是止痛治療護理的發(fā)展趨勢。因此,為尋求更好的鎮(zhèn)痛方法,取得最佳的鎮(zhèn)痛效果,目前臨床還有待研究。

〔1〕 Joana Ferreira-Gomes,Sara Adaes,Jose M.Castro-Lopes.A ssessment ofmovemen t-evoked pain in osteoarth ritis by the knee-bend and catw alk test：A Clinically Relevant study[J].The Journal of Pain,2008,9：945-954

〔2〕 Carlos J.Ma rques,Jan Cab ri,Joao Barreiros,et al.The effects of task complexity on b rake response time before and after primary right total knee arthroplasty[C].The American Congress of Rehabilita tion M edicine and the Ame rican Academy of Physical M edicine and Rehabilita tion,2008,89：851-855

〔3〕石磊,薛慶云.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病危險因素的相關(guān)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(13)：17

〔4〕 Sharif M,Kirwan JR,Elson CJ,et al.Suggestion of non linear o r phastic p rogression of knee osteoarth ritis based on measu remen ts of serum cartilage oligomeric p rotein levels over five years[J].A rthritis Rheum,2004,50：2479-2488

〔5〕 Elaine Thomas,Kate M.Dunn,Ch ristian Mallen,et al.A p rognostic app roach to defining chronic pain：A pplication to knee pain in older adu lts[C].Interna tionalA ssociation for the study of Pain,2008,139：389-397

〔6〕 Jason J.McDougall,LisaWatkins,Zongm ing Li.Vasoactive intestinal pep tide is amodulator of joint pain in a ratmodel of osteoarthritis[C].In ternational A ssociation for the study of Pain,2006,123：98-105

〔7〕 Lonner JH.Patellofemoral arth roplasty[J].American Acad O rthop Surg,2007,15(8)：495-506

〔8〕 Selvon F.St.Clair,Carlos H iguera,V ikto r K rebs,et al.H ip and knee a rthrop lasty in the geriatricpopu lation[J].Clinics in G reiatic M edicine,2006,22：515-533

〔9〕 Clare E.Milner,Mary E.O＇Bryan.Bilateral frontal planemechanics after unilateral total knee arth roplasty[C].The A-merican Congress of RehabilitationM edicine and the American A cademy of Physical Medicine and Rehabilitation,2008,89：1965-1969

〔10〕 F lo rence M erle-Vincent,Chantal M.Couris,Anne-M arie Schott,etal.Cross-sectional study of pain and disability at knee replacem ent su rgery for osteoarth ritis in 299 patien ts[J].Joint Bone Spine,2007,74：612-616

〔11〕 Hans-Michael Klinge r,Mike Herbert Baum s,Cun te r Spahn,et al.A study of effectiveness of knee arthroscopy afte r knee arth roplasty[J].The Journal of arth roscopic and related surgery,2005,21：731-738

〔12〕郝平.膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊,2002,23(4)：237

〔13〕張瑤琴.人工膝關(guān)節(jié)置換病人的護理進展[J].護理學(xué)雜志,2004,19(8)：79-81

〔14〕楊建偉,盧錦繡,宋建華.放松式心理護理減輕骨折術(shù)后病人疼痛的臨床觀察[J].中華綜合醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(14)：87

〔15〕 A lex J.Zantra,Robert Fasman,Brendt P.Parish,et al.Daily fatigue inw omen with osteoarth ritis,rheumatoid arthritis,and fib romayalgia[C].International A ssociation fo r the study of Pain,2007,128：128-135

〔16〕 M ary I.O'Conno r.Osteoarthritis of the hip and knee：sex and gender diffierences[J].Orthopedic Clinics of North A-merica,2006,37：559-568

〔17〕 CW itt,B Brinkhaus,SJena,etal.A cupuncture in patients with osteoarth ritis of the knee：a random ised trial[J].The Lancet,2005,366：136-143

〔18〕于輝.24例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)前后的護理[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2007,7(8)：1280-1281

〔19〕 V icto rM.Duarte,Wendy M.Fallis,Dean Slonowsky,et al.Effectiveness of femoral never blockade for pain control after to tal knee arth roplasty[J].American Society of PeriAnestbesia Nu rses,2006,5：311-316

〔20〕 N ikolaos Kou rtzis,Dimitrios Pafilas,Georgios Kasimatis.Blood saving p rotoco l in elective total knee arth roplasty[J].The American Jou rnal of Su rgery,2004,187：261-267

〔21〕郭鐵含,鄭群怡,倪磊,等.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后冷敷鎮(zhèn)痛的效果研究[J].中華護理雜志,2008,43(9)：786-787

(2009-05-08收稿,2009-10-20修回)

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1006-9143(2010)02-0120-03

謝 菲(1969-),女,副主任護師,護理部主任,本科