張桂敏 時文杰 孫沛涌 張玉庚

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術方案選擇及手術技巧

張桂敏 時文杰 孫沛涌 張玉庚

鼻腫瘤 乳頭狀瘤，內(nèi)翻 內(nèi)窺鏡檢查

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papillomas，NIP）是鼻部一種良性腫瘤，可惡變。傳統(tǒng)治療以鼻側(cè)切開術為主，但易復發(fā)。因此，選擇正確的手術方案完整地切除腫瘤，降低術后復發(fā)率是其治療成功的關鍵。近年來，鼻內(nèi)鏡下鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術是徹底切除腫瘤的一種較好方法，且復發(fā)率低。我科于2002年2月—2006年7月采取不同手術方案治療NIP患者32例，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 NIP患者32例，男25例，女7例，年齡17～70歲，平均51歲。其中6例曾診斷為鼻息肉并行鼻息肉切除術，4例為術后復發(fā)患者。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，31例術前病理活檢診斷為NIP，1例復發(fā)病例術前病理活檢報告惡變?yōu)轺[癌。所有患者術前均行鼻腔內(nèi)窺鏡和CT檢查，其中6例進行了MRI檢查。依據(jù)術前影像學及鼻腔檢查結(jié)果以及復發(fā)、癌變等情況，根據(jù)Krouse[1]提出的臨床分期標準，將NIP病變分為4級。Ⅰ級5例，病變局限于鼻腔如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔；Ⅱ級15例，病變限于篩竇和（或）上頜竇內(nèi)側(cè)；Ⅲ級8例，病變累及上頜竇的外壁或底壁、上壁或后壁、侵入額竇或蝶竇；Ⅳ級4例，病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構或有癌變傾向。

1.2手術方法 結(jié)合鼻竇CT、MRI及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，根據(jù)臨床分期選擇不同的手術方案。主要采用以下5種方法進行手術。（1）鼻內(nèi)鏡下腫物切除術（5例）。鼻內(nèi)鏡下確定腫瘤根基部位的邊界，于邊界前至少5 mm切開并剝離黏膜，向后推壓腫瘤，將腫瘤附著處貼骨面剝離或切除。根據(jù)中鼻甲、下鼻甲受侵犯的情況進行中鼻甲、下鼻甲部分或全切除術。對鼻中隔部位的腫瘤要切除附著處軟骨。此術式適用于較小的Ⅰ級腫瘤。（2）鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放腫物切除術（12例）。開放上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇的同時，快速去除腫瘤，根據(jù)需要使竇腔輪廓化，盡量保留正常的鼻腔鼻竇黏膜。雙極電凝處理腫物基底部，保證足夠的安全緣。此術式適用于腫瘤局限于中鼻道、篩竇、額竇、蝶篩隱窩和（或）其引流通道者，以及腫瘤局限于上頜竇內(nèi)，通過開大上頜竇口能完整切除腫瘤者。（3）鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分、全部及擴大切除術（9例）。自中鼻甲前端附著處至下甲前端附著處在鼻腔外側(cè)壁上做縱行切口，掀起并去除骨黏膜瓣，暴露上頜竇骨性內(nèi)壁，去除骨質(zhì)，使術野后界達上頜竇后壁，上至眶底壁，下達鼻底，前至鼻淚管，去除上頜竇內(nèi)病變和黏膜。如果病變范圍局限則行上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分切除術，如果Ⅲ級腫瘤病變范圍較廣，則行上頜竇擴大內(nèi)壁切除術，即在上頜竇內(nèi)壁切除的基礎上切除上頜竇前壁內(nèi)側(cè)部分，包括病變側(cè)鼻骨、上頜骨額突及梨狀孔外緣。此術式適用于累及上頜竇的腫瘤，特別是源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁的腫瘤或累及上頜竇其他各壁通過開大上頜竇口不能完整切除的腫瘤。（4）鼻外進路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術（5例）。按傳統(tǒng)方法行鼻側(cè)切開、面正中掀翻或顱面聯(lián)合進路等術式去除腫瘤。鼻內(nèi)鏡輔助清理額竇、篩竇、蝶竇等處病變。此術式適用于Ⅲ級腫瘤病變范圍較廣，累及同側(cè)全組副鼻竇，或鼻內(nèi)鏡手術出血洶涌，Ⅳ級腫瘤侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構者。（5）上頜骨部分截除術（1例）。適用于腫瘤惡變?yōu)轺[癌的患者。

2 結(jié)果

所有患者術中和術后并發(fā)癥均較輕，無腦脊液鼻漏發(fā)生，無復視、斜視發(fā)生，2例術后眶周青紫，及早抽出填塞物，應用大量抗生素及激素治療后痊愈。經(jīng)鼻外聯(lián)合進路手術患者，術后訴切口周圍麻木。5例鼻外進路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術患者中1例（Ⅳ級）復發(fā)，再次手術，隨訪1年未復發(fā)。26例單純行鼻內(nèi)窺鏡手術者中4例復發(fā)，復發(fā)率為15.4%，其中1例（Ⅰ級）病變局限，在門診鼻內(nèi)鏡下處理后至今未復發(fā)；另3例（Ⅱ級1例，Ⅲ級2例）再次行鼻內(nèi)鏡手術，隨訪至今未復發(fā)。1例NIP惡變患者，上頜骨部分截除術后放療，隨訪11個月復發(fā)，患者拒絕再次手術，死于腦疝。術后隨訪時間為2.0～6.5年，平均37個月。

3 討論

目前，治療NIP如何選擇手術方案尚無統(tǒng)一標準，一般認為，Krouse分級中的Ⅰ級和Ⅱ級病變可采用鼻內(nèi)鏡手術，Ⅲ級和Ⅳ級病變宜采用鼻外進路。筆者認為手術方案應根據(jù)腫瘤大小和部位等具體情況來選擇，鼻內(nèi)窺鏡手術能滿意地解決Ⅰ～Ⅲ級病變，但對于Ⅱ級以上病變鼻內(nèi)鏡手術的同時，也應有鼻外徑路的準備。而Ⅳ級病變、前期手術造成大量瘢痕增生的患者或惡變的患者，則首選鼻外徑路手術，鼻內(nèi)窺鏡輔助清除深部不易觀察的病變。手術方案的選擇除了視其病變范圍還應重視腫瘤的來源，目前觀點認為根基部的徹底清除是決定手術療效的關鍵，其臨床意義高于腫瘤侵及的范圍[2]。NIP多數(shù)起源于鼻中隔、鼻腔外側(cè)壁或上頜竇。起源于鼻中隔或鼻腔外側(cè)壁的腫瘤能早期診斷，多為Ⅰ級病變，易徹底切除。本組5例術后隨訪無一例復發(fā)。起源于上頜竇的病變早期診斷較難，多為Ⅱ級以上病變，對于此類腫瘤術式的選擇，上頜竇的受累程度是的主要參考因素。Klimek等[3]主張無論采取何種進路，都要切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁。筆者的體會對于位于上頜竇的腫瘤不一定都需要切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，如果腫瘤局限于自然開口周圍或上頜竇外后上壁，通過擴大自然開口能清楚顯示腫瘤邊緣并將基底部徹底清除者，可保留部分上頜竇內(nèi)側(cè)壁。對于擴大上頜竇口仍難以清除的病變則采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁全部或擴大切除術，可獲得廣闊視野和良好的手術操作空間，使上頜竇內(nèi)不留視野死角，可達到徹底切除腫瘤目的。此術式Ⅲ級以上的病例也可首選，但如病變范圍大，術中出血洶涌，應隨時改為鼻側(cè)切開，迅速清除腫瘤，減少出血。

手術需清除基底部和其邊緣區(qū)域的所有病變黏膜，甚至骨面，保證5 mm的安全緣。另外手術中還應注意以下問題：（1）對鼻甲受累者應切除該鼻甲。（2）在處理腫瘤基部時，應將其周圍的正常黏骨膜一并切除。（3）侵及篩竇時充分清理各個篩房，尤其是紙板周圍、篩頂、額隱窩處。病竇黏膜要徹底清除，力求“輪廓化”。如腫瘤局限于前篩，未明顯累及中鼻甲基板者，可保留基板。（4）去除上頜竇的腫瘤時，應特別注意去除前壁與外側(cè)壁夾角的病變。（5）根據(jù)腫瘤最常發(fā)生的部位為鼻腔外側(cè)壁，常規(guī)的手術步驟依次為:大塊腫瘤切除，篩竇切除，視病變范圍酌情行上頜竇、蝶竇開放。（6）盡可能地保留正常組織，以利術腔上皮化。此外，對于手術后的患者，應定期隨訪，在內(nèi)鏡下對新生的肉芽狀、息肉狀或腫瘤狀組織進行清理，直至術腔完全上皮化。

[1] Krouse JH.Development of a staging systemfor inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[2] Landsberg R.Attachment-oriented endoscopic surgical approach for sinonasal inverted papilloma[J].Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg,2006,17(2):87-96.

[3] Klimek T,Atai E,Schubert M,et al.Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses:clinical data,surgical strategy and recurrence rates[J].Acta Otolaryngol,2000,120(2):267-272.

300192 天津市第一中心醫(yī)院耳鼻喉科

（2009-10-31收稿 2009-12-20修回）

（本文編輯 閆娟）