閔小佳，李 劼，周春榮，李樂賽

（1.湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙410005；2.中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410013）

宮頸癌的發(fā)病率在女性腫瘤中僅次于乳腺癌位居于第二位，目前大量的研究與實踐結果表明，嚴重危害婦女健康的宮頸癌是唯一一種經(jīng)過醫(yī)學干預能使發(fā)病率和死亡率下降的人類惡性腫瘤[1]。預防和控制宮頸癌的關鍵是早期診斷和治療癌前病變——宮頸上皮內瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，阻斷其進展到宮頸癌的潛在危險，因此合理而有效的篩查方案能夠降低宮頸癌的發(fā)病率[2]。本院自2005年開始采用宮頸陰道脫落細胞學及HPVDNA定量檢測對宮頸癌及癌前病變進行篩查，現(xiàn)將病例報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005年4月～2008年7月在我院婦科門診共有16923例患者接受液基細胞學檢測系統(tǒng)(Thin prep cytologic test)，TCT檢查,細胞學≥不典型鱗狀上皮細胞 (atypical squamous cells,ASC)共1082例，該1082例患者同時行高危型人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)DNA檢測、陰道鏡及活檢。年齡20～82歲；孕次0-11次；產(chǎn)次0-6次。

1.2 納入標準

患者自愿進行篩查，依從性好，檢查前3天未做陰道沖洗，未使用陰道內藥物，24 h內無性行為，非月經(jīng)期。排除標準：既往有宮頸上皮內瘤樣病變病史，有生殖道腫瘤病史，有盆腔放療史，既往已行細胞學及HPV-DNA定量檢測。

1.3 研究方法

1.3.1 宮頸陰道脫落細胞學檢查

采用薄層液基細胞學技術 (liquid-based Thinprep cytology test,TCT)，結果采用TBS分類方法[2]：陰性 (即無上皮內瘤變和癌細胞,包括正常范圍和良性反應性改變),意義不明的不典型鱗狀細胞(ASC-US),不除外高度病變的不典型鱗狀細胞(ASC-H),低度鱗狀上皮內病變(LSIL),高度鱗狀上皮內病變 (HS IL),鱗狀細胞癌、不典型腺細胞( AGC)、腺癌。

1.3.2 高危型HPV-DNA的檢測[2]

細胞學≥ASC的患者進行高危型HPV-DNA檢測，采用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗(hybird capture,HC-2)的采樣工具包從宮頸管采集標本，檢測目前已知的13種高危型HPV，檢測陽性的標準為標本HPV-DNA＞1.0ng/L。

1.3.3 陰道鏡檢查與宮頸活檢

細胞學≥ASC的患者行陰道鏡檢，使用深圳金科威公司的SLC-2000型電子陰道鏡，于異常區(qū)多點取材宮頸活檢，由病理醫(yī)師進行閱片，作出最終病理診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。以組織病理學檢查結果為診斷標準，計算并比較細胞學檢查與HR-HPV DNA檢測診斷CIN的敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預測值、陰性預測值。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 HPV-DNA在不同級別細胞學中的檢查結果

1082例細胞學異常中，ASC-US者 484例(44.7%)，ASC-H者290例 (26.8%)，LSIL者243例(22.5%)，HSIL及以上者65例(6.0%)。對上述細胞學異常者檢測高危型HPV-DNA，陽性率分別為：ASC-US 25.9%(125/484)，ASC-H 59.5%(172/290)，LSIL 71.2%(175/243)，HSIL及以上89.8%(58/65)。隨著細胞學異常級別的升高，患者HPV陽性率越高(χ2=196.2，P＜0.05)。

2.2 HPV-DNA在不同級別病理診斷中的檢查結果

1082例患者病檢結果為無上皮內瘤變或惡性變 (negative for intraepithelial lesion,NILM)者413例，CINⅠ228例，CINⅡ223例，≥CINⅢ228例。高危型HPV-DNA陽性率為：NILM 12.1%(50/413) CINⅠ45.6%(104/228)，CINⅡ76.7%(171/223)，≥CINⅢ89.9%(205/228)。隨組織病變級別的升高，HPV的陽性率亦升高(χ2=178.9，P＜0.05)。

2.3 TCT單獨篩查與TCT聯(lián)合高危型HPV-DNA篩查方法的評價

以病理診斷為金標準，計算TCT單獨篩查與TCT聯(lián)合高危型HPV-DNA篩查CIN的敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預測值、陰性預測值，各期別分別行χ2檢驗。見表1。

表1 兩種篩查方法對CIN評價指標比較(%)

從上表可看出，以細胞學結果≥LSIL為界比較，TCT聯(lián)合高危型HPV-DNA篩查可降低假陰性率，提高敏感度及陽性性預測值。

3 討論

3.1 液基細胞學篩查宮頸病變的價值

傳統(tǒng)的巴氏涂片法一直作為我國宮頸癌篩查的首選方法，發(fā)揮了重要作用，但也逐漸暴露出一些不足，其中最重要的是有較高比例的假陰性以往采用的巴氏涂片法假陰性發(fā)生率高，有文獻報道假陰性高達50～90%[3]。TCT對標本的采集保留了取材器上全部標本，經(jīng)系統(tǒng)程序化處理和高精密度過濾器過濾，制成均勻的薄層涂片，所以明顯提高涂片滿意率及異常細胞檢出率，大大提高了其陽性診斷率，減少了漏診率。本研究中，液基細胞學對宮頸病變的總檢出率為61.74%，但敏感度低于聯(lián)合篩查。另外，單獨TCT檢測的假陰性率高于聯(lián)合篩查，提示單獨TCT檢測仍存在一定的漏診率。

3.2 高危型HPV-DNA篩查宮頸病變的價值

宮頸癌的病因學研究已得出結論，高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)病的主要危險因素[4]，檢測高危型HPV-DNA是直接針對病因的檢查，能夠將已經(jīng)患宮頸癌或癌前病變的婦女以及存在發(fā)病潛在風險的婦女篩選出來[5]。高危型HPV的檢出率隨著宮頸病變的嚴重程度增加而增加，隨著CIN級別升高，高危型HPV感染率也隨著升高。其中最主要是，病毒負荷量隨宮頸上皮內瘤變級別的升高而升高，即HC－2滴度越高，患HSIL的可能性越大，表現(xiàn)為病毒大量復制的結果[6]。HPV檢測是一種客觀性，可重復性強的檢測手段，可避免不同檢測者之間的主觀差異，但HPV-DNA檢測受樣本脫落細胞的取樣量和宮頸病變大小因素的影響等。

3.3 聯(lián)合篩查的價值

無論是細胞學或是HR-HPV檢測,均是臨床常用的宮頸病變檢查方法；陰道鏡活檢是宮頸癌的早期診斷的金標準，是有創(chuàng)操作，不適用于宮頸癌的早期常規(guī)篩查。通過細胞學檢查可以明確患者是否存在細胞學的改變，但細胞學診斷受閱片醫(yī)師主觀影響較大，使細胞學的可重復性較差。HR-HPV檢測采用標準化試劑盒，人為主觀因素影響較小，可了解患者是否存在HR-HPV感染，從而對患者將來發(fā)生宮頸病變的危險性進行預測，降低篩查間隔時間從而降低篩查費用。本研究表明細胞學檢查聯(lián)合HPV檢測較單獨應用TCT能高宮頸病變篩查的敏感度,降低漏診率,及時發(fā)現(xiàn)高風險人群。因此,HR-HPV的檢測是對細胞學檢測方法的重要補充及處理宮頸病變的重要依據(jù)。

[1]Syrjanen S,Shabalova IP,Petrovichev N,et al.Human papillomavirus testing and conventional pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in the countries of the former soviet union [J].J Low Genit Tract Dis,2002,6(2):97-110.

[2]Saslow D,Runowicz CD,Solomon D,et al American cancer society guideline for the early detection of cervicalneoplasia and cancer[J].CA Cancer J Clin,2002,52(6):342-346.

[3]賀又娥,朗景和.子宮頸及陰道細胞學檢查的新方法[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(7):441.

[4]Bosch FX,Manos MM,Munoz N,et al.Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer:a worldwide perspecrive.International biological study on cervical cancer(IBSCC) Study Group[J].J Natl Cancer Inst,1995,87(11):796-802.

[5]錢德英,岑堅敏,王丁等.高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測與細胞學聯(lián)合檢查對子宮頸癌前病變篩查的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,42(1):34-36.

[6]金力,朗景和,王友芳,等.高危人類乳頭狀病毒負荷與宮頸上皮內瘤變的分級關系[J].生殖與避孕,2006,26(7):422-424.