王宏偉 田 鵬 秦建武 藺瑞卿

河南偃師市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 偃師 471900

自1996-04我院CT投入使用后,我院自發(fā)性腦出血的手術(shù)治療逐步開(kāi)展,主要采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)清除血腫(第一階段)。1999-07引進(jìn)微創(chuàng)穿刺技術(shù)后,自發(fā)性腦出血的治療主要采用微創(chuàng)穿刺技術(shù)(第二階段)。2006-06以后,逐步采用個(gè)體化的治療方案,小骨窗、微創(chuàng)穿刺、血腫清除加去大骨瓣減壓、顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)等(第三階段)。共手術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血542例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 見(jiàn)表1(雙側(cè)瞳孔散大患者不計(jì)入內(nèi))。

表1 各階段一般資料分析(例)

1.2 治療方法 第一階段主要采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù),肉眼下操作,一般采用耳廓上縱行直切口,骨窗直徑3～4 cm,顳中回入路。第二階段主要采用YL-1型穿刺針,微創(chuàng)穿刺抽吸部分血腫,殘余血腫采用尿激酶間斷液化分次排出。第三階段,根據(jù)病情,采用不同的手術(shù)方法,微創(chuàng)穿刺、小骨窗、血腫清除加去大骨瓣減壓,先微創(chuàng)穿刺后再行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓,第三階段的開(kāi)顱血腫清除主要在顯微鏡下操作。

2 結(jié)果

2.1 病死率 第一階段死亡17例,占17.7%,第二階段死亡41例,占17.4%,第三階段死亡21例,占10%。

2.2 術(shù)后再出血率 第一階段術(shù)后再出血 11例,占11.5%,第二階段術(shù)后再出血42例,占17.8%,第三階段術(shù)后再出血12例,占5.7%。

2.3 單側(cè)瞳孔散大患者 第一階段死亡 7例,病死率43.7%。第二階段死亡21例,病死率61.8%。第三階段死亡11例,病死率28.9%。

3 討論

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血是腦出血中最常見(jiàn)的出血部位,占腦出血的70%以上[1]?；坠?jié)區(qū)30 m l以上的血腫往往需手術(shù)治療,內(nèi)外科已達(dá)成一致。手術(shù)方法有多種,根據(jù)患者的病情、手術(shù)者的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)、硬件設(shè)施等不同,各個(gè)醫(yī)院手術(shù)方式不盡相同。到目前為止,仍沒(méi)有單一一種十全十美的手術(shù)方式來(lái)治療腦出血病人。臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采取不同的手術(shù)方式[2]。

本人通過(guò)13年來(lái)采用不同手術(shù)方式治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血病人,有如下體會(huì):(1)采用YL-1型“微創(chuàng)穿刺”針?lè)执吻宄[的方法,可以治療80%以上的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者,手術(shù)一般在發(fā)病6 h后進(jìn)行,尤其適用于基層醫(yī)院和高齡、體弱患者。(2)對(duì)于發(fā)病急、血腫量大、昏迷較深,有可能迅速形成腦疝者以開(kāi)顱手術(shù)為主,不要試圖單一采用“微創(chuàng)穿刺”的治療辦法,否則,往往會(huì)發(fā)生病情一度好轉(zhuǎn),但又因繼續(xù)出血或再出血,病情再次加重,醫(yī)生和病人家屬對(duì)再次開(kāi)顱手術(shù)已沒(méi)有了信心,從而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。(3)對(duì)于已經(jīng)形成腦疝的病人,果斷采取開(kāi)顱手術(shù)的方法,或采用先行“微創(chuàng)穿刺”抽吸部分血腫迅速減壓,然后行開(kāi)顱手術(shù)。(4)在顯微鏡下清除血腫一般清除的較徹底,對(duì)正常腦組織損傷小,止血效果好,往往能發(fā)現(xiàn)原發(fā)出血病灶并切除,避免了術(shù)后或后期的再出血。但應(yīng)注意鏡下操作的技巧,盡量利用腦的溝或裂,腦壓高時(shí)可以腦皮層造瘺,不可僅靠牽拉腦組織暴露。(5)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路是常用的手術(shù)入路,經(jīng)側(cè)裂或顳中回前部皮層造瘺入路常常能清除大部分血腫,并常能發(fā)現(xiàn)出血的部位。

[1] 韓雄.腦卒中診斷與治療學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社, 2002:214.

[2] 汪海關(guān),戴榮權(quán),周劍鋒,等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21:658.