王 威 吳 霞 顏炳柱 畢蔓茹 陳立艷 楊寶山

肝衰竭是所有肝病類型中病情最兇險(xiǎn)、死亡率最高的病癥之一。該病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，是嚴(yán)重威脅我國廣大肝病患者健康的重大衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療效果較差，病死率達(dá) 50%～70%[1]。

人工肝血漿置換能有效清除體內(nèi)的部分毒性物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，而利于肝細(xì)胞再生，部分患者的病變肝臟可望通過肝細(xì)胞的再生而恢復(fù)。人工肝治療可以明顯緩解患者的臨床癥狀，對(duì)患者的近期療效確切，己經(jīng)逐漸成為肝衰竭內(nèi)科治療和肝移植以外的另一重要治療手段被廣大肝病工作者及肝病患者所接受[2，3]。本文回顧性總結(jié)68例采用人工肝血漿置換治療的肝衰竭患者療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象 選擇2005年1月至2006年12月在我科住院的肝衰竭患者128例，男性88例，女性40例，年齡8～79歲，平均年齡46.27±12.99歲。其中急性肝衰竭2例，亞急性肝衰竭67例，慢加急性（亞急性）肝衰竭41例，慢性肝衰竭28例。早期及中晚期各64例。臨床診斷和分期符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定的《肝衰竭診療指南》[1]。病因診斷為乙型肝炎病毒感染65例，原因不明24例，戊型肝炎病毒感染15例，乙型肝炎病毒重疊戊型肝炎病毒感染7例，急性乙型肝炎病毒感染5例，丙型肝炎病毒感染3例，乙型肝炎病毒重疊甲型肝炎病毒感染3例，乙型肝炎病毒感染/酒精性肝炎1例，丙型肝炎病毒重疊戊型肝炎病毒感染1例，甲型肝炎病毒感染1例，藥物性肝炎1例，酒精型肝炎1例。將患者分為人工肝治療組68例和一般治療對(duì)照組60例，兩組性別、年齡、病情分期及肝功能損害情況差異無顯著性（P＞0.05）。

二、治療方法 給予兩組患者補(bǔ)充能量和維生素類，保肝降酶退黃、利尿、通便、抑酸等對(duì)癥治療，包括給予促肝細(xì)胞生長素，還原性谷胱甘肽，甘草甜素（美能）、思美泰，輸新鮮血漿、白蛋白，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和H2受體阻滯劑，調(diào)整水電酸堿平衡等綜合治療。另給予68例患者血漿置換（PE）術(shù)，使用日產(chǎn)PLASAUTO-IQ型人工肝支持系統(tǒng)及其配套的一次性消耗材料，置換液為同型冰凍血漿2500～3000m l，建立血液循環(huán)通路，予單針雙腔導(dǎo)管靜脈置管術(shù)，置管部位通常是鎖骨下靜脈。應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液1000m l加肝素鈉50mg配置成肝素鹽水進(jìn)行管路預(yù)沖，使管路及分離器肝素化，使機(jī)器和管路均處于正常待工作狀態(tài)；患者處于仰臥，連續(xù)進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化及靜脈壓數(shù)值；開放靜脈通路，首次推注地塞米松2.5～5mg及鹽酸異丙嗪25mg以防過敏反應(yīng)發(fā)生。為減少抽搐、麻木等癥狀的發(fā)生，個(gè)別患者在輸入100m l血漿時(shí)，補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣20m l；根據(jù)病情及凝血酶原時(shí)間計(jì)算肝素的用量，不應(yīng)用魚精蛋白。血漿置換血流量為80～110m l/min，血漿分離速度為20～30m l/min。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。治療前后分別抽血，檢測(cè)肝腎功能、凝血酶原時(shí)間等。每次治療時(shí)間約2～3小時(shí)。本組共進(jìn)行血漿置換治療158人次，其中經(jīng)過2次治療者25例，3次及以上者23例。接受2次以上治療者間歇期為2～5天。

三、臨床檢測(cè) 按常規(guī)進(jìn)行。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各種實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)用表示，治療前后差異性比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床癥狀、體征變化 兩組患者治療后乏力、納差、腹脹、黃疸、腹水等癥狀、體征等臨床癥狀均有不同程度的改善，尤以治療組明顯，而對(duì)照組在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)變化不大。但在PE治療1～2天后各癥狀、體征均有不同程度的復(fù)發(fā)。

二、治療前后血液生化指標(biāo)的比較 人工肝血漿置換治療后，患者肝功能明顯改善，血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平明顯下降（表1）。

表1 人工肝血漿置換術(shù)前后主要化驗(yàn)室指標(biāo)變化（）的比較

表1 人工肝血漿置換術(shù)前后主要化驗(yàn)室指標(biāo)變化（）的比較

PTA（%）治療前 258.9±169.5203.7±125.833.8±4.4408.5±156.242.0±17.7治療后 115.5±80 95.3±56.1 34.4±3.3265.2±157.452.2±17.9 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）

三、病情轉(zhuǎn)歸 血漿置換治療組生存50例（73.5%），死亡18例。早期及中晚期肝衰竭的患者生存率分別為87.5%及61.1%（x2=6.061，P<0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)照組患者生存率為 53.33%（x2=5.647，P<0.05）。

四、不良反應(yīng) 治療中出現(xiàn)皮疹9例，于第2次人工肝血漿置換或之后的治療中出現(xiàn)，且多出現(xiàn)于治療開始后1小時(shí)左右，表現(xiàn)為面頸部、上胸部充血性皮疹，多伴有瘙癢，大多不伴有明顯心慌、胸悶、心悸、嘔吐或畏寒等表現(xiàn)，經(jīng)地塞米松5mg及鹽酸異丙嗪25mg對(duì)癥處理后均能緩解；出現(xiàn)一過性血壓下降7例，多于治療開始后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，血壓一般在80/50mmHg左右，多伴有心慌、出冷汗等表現(xiàn)，在給予多巴胺60mg加入250ml葡萄糖溶液中靜脈滴注及補(bǔ)液對(duì)癥處理后多在二十分鐘左右血壓恢復(fù)正常水平，繼續(xù)PE治療，未再出現(xiàn)類似情況發(fā)生；出現(xiàn)口唇麻木5例，其中1例伴有四肢細(xì)微抽搐，給予鈣劑緩慢靜脈注射后多于20～30min后好轉(zhuǎn)，不影響后續(xù)治療；出現(xiàn)嘔吐，胸悶等8例，給予相應(yīng)對(duì)癥處理如胃復(fù)安20mg肌注及吸氧等后好轉(zhuǎn)；所有病例未見過敏性休克、出血或分離器破膜等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

本組資料顯示，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，給予人工肝治療，肝衰竭患者的好轉(zhuǎn)率為73.53%，證明人工肝能延長患者的生命，幫助患者度過急性期，使患者能等到肝移植。我們的研究發(fā)現(xiàn)：患者在人工肝治療后腹脹減輕，食欲明顯增加，黃疸有不同程度的下降，乏力癥狀改善，肝性腦病癥狀也有不同程度的減輕。人工肝支持系統(tǒng)能顯著地改善肝衰竭患者的癥狀。人工肝治療后血清膽紅素明顯下降，差異有顯著性，表明人工肝能快速清除患者體內(nèi)的膽紅素[3～9]。同時(shí)我們?cè)谥委熯^程中發(fā)現(xiàn)，部分病人治療后血清膽紅素有不同程度的反彈上升，這是由于人工肝治療過程中能將血液中的膽紅素有效清除，而血管外的組織間隙中的膽紅素則不能迅速隨之清除，且受損的肝臟功能也不能立即恢復(fù)，因此治療后膽紅素水平有一定的反彈升高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)總膽紅素反彈率有影響意義的因素為治療方法、術(shù)前的診斷，聯(lián)合治療方法反彈率較單純血漿置換低，病情越重反彈率越高[3]。術(shù)后總膽紅素反彈率與預(yù)后之間存在正相關(guān)性，即反彈率越高預(yù)后越差，人工肝術(shù)后總膽紅素反彈率在30%～40%以下者預(yù)后較好，該范圍以上者預(yù)后較差[4～6]。一次人工肝治療的作用是暫時(shí)的、有限的，在3～5天后中毒癥狀會(huì)再次加重，肝功能可出現(xiàn)反彈，因此間隔3～5天進(jìn)行一次血漿置換更好。血漿置換能利用新鮮正常血漿補(bǔ)充大量的血漿蛋白及凝血因子，改善患者的凝血機(jī)制。經(jīng)血漿置換及綜合治療后好轉(zhuǎn)率達(dá)73.53%。但仍有一部份患者最終預(yù)后仍較差。由于肝臟功能復(fù)雜，人工肝血漿置換治療只能暫時(shí)替代部分肝功能，對(duì)于肝衰竭早中期患者進(jìn)行多次治療，為肝細(xì)胞再生爭取時(shí)間，可取得較好的治療效果[3，7]。而肝衰竭晚期患者同樣應(yīng)用人工肝血漿置換治療效果較差，可能與肝衰竭晚期常合并感染、肝腎綜合征、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，更主要與患者本身的肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)。雖然人工肝血漿置換治療后臨床癥狀和生化指標(biāo)有所改善，但終因肝細(xì)胞大量壞死或嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。本組資料顯示人工肝血漿置換治療重型肝炎臨床療效早期優(yōu)于中晚期。及時(shí)早期診斷、把握治療時(shí)機(jī)能有效減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，是提高重型肝炎療效的關(guān)鍵[8]。因此，對(duì)于肝衰竭應(yīng)盡早應(yīng)用人工肝血漿置換治療，早中期及時(shí)應(yīng)用人工肝血漿置換治療在較大程度上可提高肝衰竭治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[2]段鐘平，陳爆.人工肝技術(shù)及其發(fā)展概況[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2006，21：32-35.

[3]程慧，蘇菲，魏少峰.人工肝血漿置換治療124例肝衰竭的臨床觀察[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（3）：175-177.

[4]謝青，項(xiàng)曉剛.國外人工肝治療的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)[J].中華肝臟病雜志，2006，14（9）：682-684.

[5]MCKENZIE TJ，LILLEGARD JB，NYBERG SL.Artificial and bioartificial liver support[J].Semin Liver Dis，2008，28（2）：210-217.

[6]MONTEJO GONGZALEZ JC.Artificial liver support system in acute liver failure patients waiting liver transplantation[J].Hepatogastroenterology，2009，56（90）：456-461.

[7]人工肝支持系統(tǒng)指征、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南[J].中華傳染病雜志，2002，20（4）：254-258.

[8]WILLIAM ML，ROBERT H，SQUIRES JR，et al.Acute liver failure：Summary of a workshop[J].Hepatology，2007，47（4）：1401-1415.

[9]SEKIDO H，MATSUO K，TAKEDA K，et al.Usefulness of artificial liver support for pretransplant patients with fulminant hepatic failure[J].Transplant Proc，2004，36，（8）：2355-2356.