胡宗濤 費振樂 彭 勇 陳永超 呂東來

惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞。目前，惡性梗阻性黃疸的治療仍首選根治性手術，但當患者的腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移、病情危重或/和合并心腦等重要臟器病變，或其他原因不能行外科手術治療時，為解決梗阻性黃疸問題，常常采用微創(chuàng)引流技術如膽道支架置入術或在B超引導下行經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術（PTCD）等進行姑息性治療[1]。然而無論是膽道支架置入或PTCD都無法解決梗阻性黃疸患者同時合并的疼痛及腫瘤進展問題。近年來，我們嘗試采用全身伽瑪?shù)吨委煇盒怨Ｗ栊渣S疸20例，腫瘤得到控制，梗阻性黃疸癥狀及疼痛明顯緩解，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 自2008年3月至2009年2月在我院住院的患者20例，男性13例，女性7例，年齡45～76歲，平均年齡60.3歲±15.3。其中胰腺癌4例，膽囊癌及膽管癌術后復發(fā)5例，肝門部轉(zhuǎn)移癌8例，腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移癌3例。以手術標本或原發(fā)瘤穿刺活檢的病理診斷為依據(jù)，其中9例患者因全身多處轉(zhuǎn)移而行PET-CT（德國西門子Biograph40）檢查診斷，其余11例經(jīng)增強CT或MRI檢查診斷。本組患者腫塊直徑2.3～5.8cm，平均直徑3.4±1cm。5例患者同時合并腦、肺、骨轉(zhuǎn)移；1例胰腺癌患者因嚴重的梗阻性黃疸已在外院行膽道內(nèi)支架植入術，4例重度梗阻性黃疸患者在本治療前已行PTCD治療。

二、治療方法 采用深圳一體醫(yī)療科技集團生產(chǎn)的第四代LUNA-260月亮神全身伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)。根據(jù)病灶部位，采用適當?shù)难雠P體位。根據(jù)患者的體型，采用不同厚薄的負壓袋固定。在定位時，避免負壓袋過度包繞，以減少由于皮膚移動造成定位和治療擺位的誤差?；颊咂届o呼吸，螺旋CT 3～5mm層厚連續(xù)掃描病變區(qū)域，獲得定位圖像，核準Z線值及患者體表標記點的X、Y、Z坐標參數(shù)及重復擺位讀數(shù)，以不易移動的骨性標志作為體表標記點，將定位掃描所獲得的定位圖像通過網(wǎng)絡傳輸系統(tǒng)輸入到伽瑪?shù)吨委熡媱澫到y(tǒng)。采用LUNATPS計劃系統(tǒng)，對患者體表、預選靶點、敏感組織等結構進行三維圖像重建顯示。根據(jù)病變大小和部位選用不同大小的準直器，用50%～70%等劑量曲線覆蓋整個靶區(qū)，單次周邊劑量給予3～5Gy，周邊總劑量控制在 35～50Gy，每周 3～5 次，共分割8～12次。所有患者分別在掃描前2小時口服及半小時口服6%泛影葡胺300ml及100ml。

三、療效判定 按照WHO實體腫瘤可測量病灶療效評定標準：（1）完全緩解（CR）：病灶完全消失，并至少持續(xù)4周以上；（2）部分緩解（PR）：病灶縮小＞50%以上，無新病灶出現(xiàn)，并至少持續(xù)4周以上；（3）無緩解（NC）：病灶無縮小或縮小＜50%，無新病灶出現(xiàn)，并至少持續(xù)4周以上；（4）進展（PD）：病灶增大或出現(xiàn)新的病灶。有效率為CR+PR。同時觀察臨床癥狀、體征、肝功能指標及Karnofsky氏評分。按RTOG標準評定急性放射反應[2]。采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評定疼痛強度，其緩解程度按相應標準核準[3]。

四、統(tǒng)計學處理 采用t檢驗。

結 果

一、生存質(zhì)量的改善情況 本組患者治療前Karnofsky評分平均為60.5±11.46，治療結束后平均為74.5±8.26（P＜0.01），患者生活質(zhì)量明顯提高。

二、癥狀改善情況 8例患者在治療3～5次后疼痛癥狀加重，通過調(diào)整劑量及治療間隔，考慮病灶壞死水腫，給予抗炎及地塞米松等治療后癥狀緩解；1例患者治療過程中出現(xiàn)血清膽紅素快速上升，考慮放療后腫瘤水腫導致梗阻加重，急診在B超引導下行PTCD治療后繼續(xù)本治療；20例患者疼痛均有不同程度的緩解，患者治療前疼痛強度指數(shù)（NRS）平均為 6.96±1.21，治療后平均為 2.06±1.07（P＜0.01）；血清總膽紅素平均為215.4±143.5μmol/L，治療結束后兩周下降為 98.4±54.5μmol/L（P＜0.01），AST 治療前平均為122.4±57.5μmol/L，治療后 2 周平均為 57.1±37.6μmol/L（表1）；影像學檢查發(fā)現(xiàn)，CR3例、PR14例，NC3例，總有效率為85%。隨訪發(fā)現(xiàn)，4例患者生存超過13月，10例患者生存超過10月，1例患者因腦轉(zhuǎn)移在治療2月后死亡，1例患者因肝臟轉(zhuǎn)移，在治療后3月死亡。

表1 20例惡性梗阻性黃疸患者在伽馬刀治療前后生化指標（）的變化

表1 20例惡性梗阻性黃疸患者在伽馬刀治療前后生化指標（）的變化

①P＜0.05

治療前 治療5次 治療結束 治療后1周 治療后2周 治療后4周TBIL（μmol/L） 215.4±143.5 203.4±137.6 187.4±110.3 142.4±78.6 98.4±54.5① 90.4±50.9①AST（U/L） 122.4±57.5 111.4±50.5 90.4±45.5 68.3±36.5 57.1±37.6① 51.4±33.2①

三、不良反應 治療中有7例患者出現(xiàn)Ⅰ級胃腸反應，給予對癥處理后緩解，1例患者出現(xiàn)輕度白細胞下降，但無血小板計數(shù)下降。

討 論

常見惡性梗阻性黃疸的原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門部轉(zhuǎn)移癌、腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移癌等。大部分惡性梗阻性黃疸在確診時已為不能切除的晚期腫瘤。由于膽汁淤積，導致特異性和非特異性細胞免疫功能損害[4]，這種損害可導致營養(yǎng)不良、代謝障礙及增加對感染和內(nèi)毒素的易感性，常在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭和肝腎綜合征而死亡。

單純的PTCD術會導致全部或部分膽汁的喪失，患者常出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，影響消化吸收功能。長時間膽道引流管留置，可增加膽道感染的機會，而且引流管易發(fā)生阻塞或脫落。膽道支架植入后如腫瘤生長超過支架兩端或腫瘤通過網(wǎng)眼長入支架內(nèi)，可使支架再次堵塞，導致梗阻性黃疸的復發(fā)[5，6]。因此，如何在解決梗阻性黃疸的同時控制腫瘤生長已成為目前需要研究的課題。

全身伽瑪?shù)吨委煇盒怨Ｗ栊渣S疸，其機制在于該治療系統(tǒng)采用γ-射線多源動態(tài)旋轉(zhuǎn)聚焦技術，使聚焦后的高強度輻射區(qū)的劑量分布類似質(zhì)子線的Bragg峰，而多靶點填充疊加后的劑量分布類似于放射性粒子植入[7]。通過多源的多束射線扇形旋轉(zhuǎn)聚焦后，形成一個圍繞焦點的高峰劑量區(qū)，其劑量強度從焦點中心向邊緣逐步衰減，劑量分布高劑量集中在靶區(qū)，靶外劑量遞減十分陡峭，能最大限度地減少對腫瘤周圍正常組織和器官的照射，明顯地提高了對靶區(qū)的照射總量，同時大大降低了正常組織的近期或后期并發(fā)癥[8]。對于伽瑪?shù)吨委熌[瘤如何界定靶區(qū)，最佳的分割方式和總劑量等問題目前尚無明確的定論。我們認為[9]，伽瑪?shù)对谥委熈馨徒Y轉(zhuǎn)移癌時應盡可能地采用小靶點和（或）多靶點適形照射，50%～70%等劑量曲線覆蓋整個靶區(qū)，單次周邊劑量給予3～5Gy，周邊總劑量35～50Gy，分割8～12次，每周3～5次。我們采用此方法在惡性梗阻性黃疸治療中取得了較好的療效?；颊咧委熀筇弁磸姸戎笖?shù)和血清總膽紅素水平均下降。本組伽馬刀治療時間約2周左右，黃疸下降的速度比膽道支架置入術或PTCD來得慢[10，11]，故不適合于急性梗阻性黃疸或重度惡性梗阻性黃疸的治療。對于重度梗阻性黃疸應先行PTCD再行伽馬刀治療。一般在伽馬刀治療結束2周可考慮拔除引流管。

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