李喜梅 吳曉玲 (浙江溫州市第二人民醫(yī)院 35000; 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，對(duì)保留卵巢功能，提高生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，新輔助化療(NACT)已成為宮頸癌的重要治療手段。對(duì)于局部腫瘤直徑＞4cm的宮頸癌，多存在有宮旁組織或盆腔、陰道的浸潤(rùn)，周?chē)}管癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素，使手術(shù)病灶難以切除，單純的手術(shù)或放療效果欠佳，預(yù)后較差，且影響患者的生活質(zhì)量[1]。子宮動(dòng)脈灌注化療為部分中晚期無(wú)法手術(shù)的宮頸癌患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年12月到2008年1月在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科住院的21例宮頸癌患者，年齡31～66歲，平均44歲，其中60歲以上3例，50～60歲3例，40～50歲6例，40歲以下9例。陰道流血20例，陰道排液12例，白帶異味14例，腰骶酸痛18例。ⅠB2期3例，ⅡA期6例，ⅡB期9例，ⅢA期3例（這3例患者年齡均低于38歲，要求手術(shù)治療）。大體分型：外生型19例，頸管型2例。所有病例均經(jīng)術(shù)前宮頸活檢、術(shù)后病理證實(shí)，其中鱗癌16例，腺癌4例，腺鱗癌1例。

1.2 方法 介入化療前完善相關(guān)檢查，排除化療及動(dòng)脈穿刺禁忌證，由介入科醫(yī)師采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，透視下分別選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈。灌注結(jié)束行子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞物我院均采用明膠海綿?；煼桨覆捎靡糟K類藥物為主的聯(lián)合化療。21例患者采用BIP方案：即順鉑＋博來(lái)霉素＋異環(huán)磷酰胺，順鉑50mg/m2、異環(huán)磷酰胺1g/m2給予動(dòng)脈灌注化療。動(dòng)脈灌注異環(huán)磷酰胺后，分別于當(dāng)時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)給予美思鈉預(yù)防出血性膀胱炎。術(shù)后患者術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，給予水化3天，博來(lái)霉素用量30mg于介入化療后24小時(shí)靜脈滴注，24小時(shí)內(nèi)滴完。介入化療后注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫形成。同時(shí)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、色澤、觸覺(jué)有無(wú)改變等，觀察有無(wú)胃腸道功能紊亂等化療副反應(yīng)，1周后復(fù)查血常規(guī)了解有無(wú)骨髓抑制，2周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)等，并根據(jù)情況對(duì)癥處理。2～3周后行婦科檢查，了解子宮動(dòng)脈灌注化療后宮頸病灶變化及盆腔情況，決定是否行廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃術(shù)。

1.3 化療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效根據(jù)1998年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)提出抗腫瘤藥對(duì)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。以最大長(zhǎng)徑測(cè)量腫瘤的變化，完全緩解：腫瘤病灶完全消失；部分緩解：最大長(zhǎng)徑縮小≥30%；穩(wěn)定：腫瘤無(wú)明顯變化；進(jìn)展：病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組病例經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈灌注化療后，陰道流血由原來(lái)的如月經(jīng)量減少至點(diǎn)滴狀；陰道流液減少，臭味減輕，下腹痛、腰骶部酸痛明顯緩解，宮頸腫塊縮小甚至消失，宮旁變松軟。其中陰道流血有效20例(20/20)，陰道排液有效10例(10/12)，白帶異味有效13例(13/14)，腰骶酸痛有效16例(16/18)。

2.2 腫瘤評(píng)價(jià)分析 化療后均無(wú)新病灶出現(xiàn)。根據(jù)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，第一次介入化療后完全緩解5例(23.8%);部分緩解14例(66.7%);無(wú)明顯變化2例，于第一次介入化療后3周行第二次子宮動(dòng)脈灌注化療，重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。不同分期腫塊最長(zhǎng)徑變化見(jiàn)表1。

表1 不同分期腫塊第一次化療后最長(zhǎng)徑變化 (cm， ±s )

表1 不同分期腫塊第一次化療后最長(zhǎng)徑變化 (cm， ±s )

分 期 例數(shù) 治 療 前 治 療 后ⅠB2 3 5.13±0.63 3.10±0.44ⅡA 6 5.20±0.82 3.13±0.32ⅡB 9 6.02±0.83 3.21±0.46ⅢA 3 7.04±0.72 4.2± 0.74

2.3 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間2.5～4小時(shí)，出血量400～800ml。術(shù)后病理結(jié)果顯示殘端、切緣均未見(jiàn)腫瘤侵及，7例(31.8%)盆腔淋巴結(jié)有不同程度轉(zhuǎn)移。術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時(shí)間均少于15天。

2.4 副反應(yīng)及并發(fā)癥 子宮動(dòng)脈灌注化療后24小時(shí)內(nèi)，所有患者均出現(xiàn)程度不等的下腹痛，16例(76.2%)輕度腹痛，疼痛可以忍受，未做特殊處理，患者2～3日后自行緩解；3例(14.3%)中度腹痛，疼痛比較明顯，給予氯酚雙氫可待因片口服后緩解；2例(9.5%)重度腹痛，疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受影響，給予肌注鹽酸哌替啶(杜冷丁)后緩解。14例(66.7%)出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。術(shù)后尿潴留、下肢靜脈血栓各1例(4.8%)。6例(28.6%)體溫升高，均低于38.5℃。3例(14.3%)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，均低于4×109/L;未見(jiàn)血小板降低；6例(28.6%)出現(xiàn)輕度肝損害，主要表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高。未見(jiàn)肌肉缺血壞死及坐骨神經(jīng)損傷病例。所見(jiàn)副反應(yīng)及并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來(lái)，宮頸癌越來(lái)越強(qiáng)調(diào)手術(shù)、化療、放療聯(lián)合的綜合治療，尤其是部分年輕的中晚期宮頸癌患者。隨著新化療藥物的出現(xiàn)及化療方法的應(yīng)用，化療在宮頸癌治療中的作用也從術(shù)后的補(bǔ)充化療、姑息性化療發(fā)展到術(shù)前化療[2]。Shirai等研究認(rèn)為靜脈化療時(shí)，90%的藥物在血中與血漿蛋白結(jié)合，且藥物較均勻的分布全身各臟器，使到達(dá)靶器官的游離藥物濃度不高；還證實(shí)術(shù)前介入化療后，盆腔淋巴結(jié)內(nèi)的鉑濃度隨子宮動(dòng)脈給予順鉑濃度的增加而增加，與子宮組織的順鉑濃度成正比[3]。動(dòng)脈灌注化療是指導(dǎo)管在X線引導(dǎo)下直接插至腫瘤周?chē)┭獎(jiǎng)用}內(nèi)灌注化療藥物，使局部藥物濃度增高，提高抗癌效果，減少毒性反應(yīng)，起到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，使腫瘤壞死縮小甚至消失[4]。盆腔區(qū)腫瘤血供大多來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈，但髂內(nèi)動(dòng)脈具有豐富的側(cè)支循環(huán)和動(dòng)脈吻合支，雖然行髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞不會(huì)導(dǎo)致盆腔臟器壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，但由于側(cè)支循環(huán)很快建立而使腫瘤組織在短期內(nèi)重新獲得血供，導(dǎo)致療效降低，甚至失敗。而宮頸癌的血供主要來(lái)源于兩側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干支。行子宮動(dòng)脈灌注化療并栓塞，有助于減少腫瘤的血供，可使子宮、陰道、宮旁組織獲得較高的藥物濃度,爭(zhēng)取了手術(shù)機(jī)會(huì)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。灌注化療避免了藥物先經(jīng)肝腎組織代謝，從而減輕對(duì)肝腎功能的損害[5]。

與術(shù)前放療相比，子宮動(dòng)脈灌注化療可縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，放療常需4～6周，而介入化療后2～3周即可施行手術(shù)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)介入治療后白細(xì)胞下降時(shí)間一般在4～7天，血小板下降時(shí)間一般在用藥后10天左右，而損傷修復(fù)時(shí)間需1周。栓塞物明膠海綿除機(jī)械栓塞外，還可引起血小板凝集，形成血栓，使血管閉塞，栓后2周左右被吸收。 因此，手術(shù)時(shí)間選擇在化療后2～3周，且此時(shí)行手術(shù)治療，患者一般情況已恢復(fù)，可耐受手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)急反應(yīng)，組織無(wú)明顯水腫，纖維組織增生未形成，子宮動(dòng)脈被栓塞，術(shù)中出血量400～800ml，未增加手術(shù)難度及并發(fā)癥。

子宮動(dòng)脈灌注化療副反應(yīng)較全身靜脈化療輕，經(jīng)對(duì)癥處理后，不影響化療后的手術(shù)治療，大大提高了宮頸癌的手術(shù)切除率，提高存活率。術(shù)前化療沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，除嚴(yán)重的心肝腎功能障礙，白細(xì)胞低下（＜4×109/L）者除外，幾乎所有病例均可行子宮動(dòng)脈灌注化療。本組所有患者介入治療后24小時(shí)內(nèi)均出現(xiàn)不同程度腹痛，考慮系子宮動(dòng)脈灌注化療后血管栓塞致子宮缺血所致。

總之，子宮動(dòng)脈灌注化療后行廣泛子宮切除術(shù)對(duì)保留卵巢功能和陰道功能的作用無(wú)可取代，尤其是對(duì)部分年輕的中晚期宮頸癌患者，既增加了手術(shù)機(jī)會(huì)，又保留了卵巢功能，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，短期效果已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目的。筆者認(rèn)為，首選新輔助化療后再手術(shù)治療已成為年輕中晚期宮頸癌患者治療方案的發(fā)展趨勢(shì)。但由于此次觀察時(shí)間較短，對(duì)患者5年存活率及長(zhǎng)期生存率的影響有待今后進(jìn)一步觀察。

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