顧 海，王 偉，王江曼

（南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心，江蘇 南京 210093）

農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化及對(duì)策研究—以海門市為例

顧 海，王 偉，王江曼

（南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心，江蘇 南京 210093）

[目的]針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的問題，提出政策建議。[方法]采用案例分析法，分析海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化及其影響因素。[結(jié)果]收入因素、教育因素、制度因素、醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性和醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)性在不同程度上造成了海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，總體上加劇了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。[結(jié)論]通過加大醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付的力度、提高教育水平和注重預(yù)防保健、采取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式、改革醫(yī)療支付方式以及合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，積極引導(dǎo)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

農(nóng)村居民；醫(yī)療消費(fèi)行為；影響因素；政策建議

1 引言

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過集體和個(gè)人集資，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度。它是以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，與農(nóng)村社、隊(duì)集體核算制度相適應(yīng)的一項(xiàng)福利事業(yè)，其經(jīng)費(fèi)主要來源于集體公益金。1978年五屆全國(guó)人大通過《中華人民共和國(guó)憲法》，把合作醫(yī)療寫入了憲法，到19世紀(jì)70年代中期，合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了90%的行政村[1]。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

進(jìn)入80年代，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速萎縮，合作醫(yī)療制度快速走向了解體。直至1985年，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村從90%下降到了5%。進(jìn)入21世紀(jì)后，城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)的問題日益突出，中央為解決“三農(nóng)”問題，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，于2002年10月下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，重新啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，并稱之為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。該制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了各級(jí)政府的籌資責(zé)任，在一定程度上確保了籌資的穩(wěn)定性。

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，更多的農(nóng)民從該制度中獲益：2009年參合人口數(shù)達(dá) 8.33億人，新農(nóng)合基金補(bǔ)償支出受益7.6億人次，平均每人次補(bǔ)償金額約為 121.4元[2]。相伴而生的便是農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)需求明顯釋放：2009年全國(guó)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療人次共計(jì)30.8億人次，比2008年增加了 2.9億人次；縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)從2008年的6666萬人增長(zhǎng)到7727.2萬人，增長(zhǎng)了近16%[2]。這一現(xiàn)象加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)。影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，如政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的財(cái)政投入不足、政府不能及時(shí)解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問題、政府對(duì)收費(fèi)調(diào)控力度弱和監(jiān)督缺陷等[3]，但最終都是通過作用于醫(yī)療消費(fèi)主體的行為而產(chǎn)生影響的。因此，本文以海門市為例，在深入分析當(dāng)前農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化特點(diǎn)及其影響因素的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地提出有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的政策建議。

2 海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為變化的特點(diǎn)

海門市轄21個(gè)鎮(zhèn)、1個(gè)鄉(xiāng)，總?cè)丝?00.13萬。2008年實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值360億元，財(cái)政總收入41.03億元，農(nóng)民人均純收入超9000元。截至2009年底，新農(nóng)合參合率達(dá)98.55%，籌集資金8597.78萬元。在衛(wèi)生資源方面，全市擁有縣級(jí)醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27家，中心醫(yī)院6家。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2002年產(chǎn)權(quán)制度改革后，現(xiàn)已全部改制為私營(yíng)醫(yī)院，6家中心醫(yī)院和3家縣級(jí)醫(yī)院均為公辦醫(yī)院。

對(duì)海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為變化特點(diǎn)的分析主要從以下兩方面進(jìn)行：一方面是就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇，即選擇市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院或者市外大醫(yī)院；另一方面是就醫(yī)方式的選擇，即選擇門診或者住院。

2.1 市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院比例提高

從圖1中可以看出，雖然縣級(jí)醫(yī)院仍是住院人次最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其所占比重有逐漸下降的趨勢(shì)，已從2005年的63.6%下降到了2009年的44.9%；反之，中心醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所占的比重則有逐年上升，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的上升趨勢(shì)尤為明顯。其原因可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改革后運(yùn)營(yíng)效率的提高和其對(duì)部分轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院住院的病人的截留有關(guān)。

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為，產(chǎn)權(quán)的調(diào)整必然是為了對(duì)付新的外部性問題所做出的有意識(shí)的努力的結(jié)果。公辦醫(yī)院由于產(chǎn)權(quán)不明確，缺乏競(jìng)爭(zhēng)及提高效率的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療交易行為會(huì)造成較大的負(fù)外部性問題，運(yùn)營(yíng)過程中存在較大的社會(huì)成本。海門市27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院現(xiàn)已全部改制為私營(yíng)醫(yī)院，原來的負(fù)外部性被內(nèi)在化，激勵(lì)醫(yī)院通過競(jìng)爭(zhēng)來提高運(yùn)營(yíng)效率，吸引了更多的醫(yī)療消費(fèi)者住院治療。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)病人的截留也在一定程度上造成其住院比例提高。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場(chǎng)中的企業(yè)是以利潤(rùn)最大化為最終目標(biāo)。改制后私營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也不例外，在逐利動(dòng)機(jī)的誘導(dǎo)下，這些醫(yī)院會(huì)在住院轉(zhuǎn)院治療方面設(shè)置障礙，截留部分想轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院或中心醫(yī)院住院的病人，從而為自身創(chuàng)造更多收益。

圖1 海門市農(nóng)村居民市內(nèi)歷年門診就醫(yī)人次變化（單位：萬人次）

2.2 市外大醫(yī)院就醫(yī)趨勢(shì)上升

如表1所示，海門市前往市外大醫(yī)院就診的人數(shù)不斷上升，從2005年到2009年，市外醫(yī)院住院人次增長(zhǎng)幅度達(dá)到111.3%。分析其原因，一方面因?yàn)楹ｉT地理位置優(yōu)越，到南京、上海、蘇州等城市交通便捷，并在這些城市有多家定點(diǎn)醫(yī)院，極大地方便了居民及外出務(wù)工人員就醫(yī)。更重要的是，由于農(nóng)村居民收入水平和醫(yī)療待遇水平不斷提高，由道德風(fēng)險(xiǎn)所引致的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，使得醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)不足，導(dǎo)致其價(jià)格上漲。相對(duì)較高的價(jià)格而言，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯得相對(duì)低下增強(qiáng)了醫(yī)療消費(fèi)者轉(zhuǎn)向價(jià)格稍高但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較好的市外醫(yī)院就醫(yī)的傾向。由于市外大醫(yī)院醫(yī)療成本較高，次均住院基金支付金額逐年增加，2009年已經(jīng)增加到了2005年的2.9倍。隨著市外就醫(yī)人次的上升，市外住院費(fèi)用的上漲對(duì)總住院費(fèi)用上漲的拉動(dòng)作用不斷增強(qiáng)，造成醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。

表1 海門市農(nóng)村居民外出住院人次和基金支付變化

2.3 就醫(yī)方式向住院傾斜

海門市農(nóng)村居民的就醫(yī)方式出現(xiàn)向住院傾斜的現(xiàn)象，2009年門診與住院人次比已經(jīng)由 2006的92.22下降到了40.24。隨著海門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善，待遇水平逐年提高，尤其是住院待遇有了較大改善，起付線降低、報(bào)銷比例和封頂線提高、藥品目錄的藥品種類增加。再加上人們保健意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知程度提升，農(nóng)村居民更傾向于選擇住院治療。另外，一些治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高的慢性病如果按門診治療報(bào)銷比例相對(duì)有限，這也會(huì)促使患者進(jìn)行住院治療住院治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診治療費(fèi)用，因此，農(nóng)村居民就醫(yī)方式向住院傾斜也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的原因之一。

圖2 海門市農(nóng)村居民市內(nèi)門診人次與住院人次的相對(duì)變化

3 海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為變化的影響因素

3.1 收入因素

收入水平對(duì)醫(yī)療支出的影響存在兩種效應(yīng)，即直接效應(yīng)和健康效應(yīng)[4]。直接效應(yīng)指隨著收入水平的提高，個(gè)體對(duì)健康的需求隨之增加，因而醫(yī)療支出水平提高；健康效應(yīng)指收入水平較低的個(gè)體，通常其健康狀況也較差，更容易受到疾病的侵?jǐn)_，因而醫(yī)療支出水平較高。由于收入水平的提高對(duì)健康狀況的改善存在“邊際效用”遞減規(guī)律，因此，健康效應(yīng)的強(qiáng)弱一般與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成反比關(guān)系。

從現(xiàn)實(shí)情況來看，隨著海門市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，收入水平對(duì)醫(yī)療支出的健康效應(yīng)逐漸弱化，直接效應(yīng)相對(duì)表現(xiàn)為逐漸增強(qiáng)。因此，其總體效應(yīng)顯現(xiàn)為醫(yī)療支出水平逐漸提高，見表2。

表2 海門市農(nóng)村居民純收入和醫(yī)療保健支出費(fèi)用

3.2 教育因素

圖3 就醫(yī)去向與文化程度關(guān)系

醫(yī)療消費(fèi)行為的變化除了受收入因素的影響之外，還受到教育因素的影響。受教育程度高的人具有較高的疾病預(yù)防和治療意識(shí)，同時(shí)，疾病會(huì)給其帶來更大的機(jī)會(huì)成本，因此，同等情況下其可能具有更高的醫(yī)療服務(wù)需求。在實(shí)地調(diào)研過程中，我們將文化程度分為文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中（高職）及中專、大專及以上5個(gè)等級(jí)，并依次賦予權(quán)重為1、2、3、4、5，用加權(quán)平均值來衡量文化程度的高低。從圖3可以看出，無論是門診還是住院，隨著文化程度的提高，患者的就醫(yī)等級(jí)都在逐級(jí)上升。

3.3 制度因素

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，用于門診報(bào)銷的基金有限，只保障了極少部分人的看病問題，農(nóng)民普遍覺得“小病不能報(bào)，得大病的幾率又很小”。另外，隨著農(nóng)民收入水平的提高，受收入水平對(duì)醫(yī)療支出直接效應(yīng)的影響，門診量和住院量都有所上升。然而，由于住院報(bào)銷待遇逐年提高，住院費(fèi)用對(duì)農(nóng)民就醫(yī)的約束效應(yīng)相對(duì)于門診費(fèi)用來說在逐漸減弱，住院人次的增長(zhǎng)速度快于門診人次的增長(zhǎng)速度，造成醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。

3.4 醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性

信息不對(duì)稱問題在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中普遍存在，在醫(yī)療市場(chǎng)更加嚴(yán)重。病人和醫(yī)方之間的信息不對(duì)稱，造成了醫(yī)療市場(chǎng)的兩大缺陷[5]：首先，病人不能夠?qū)︶t(yī)療提供者的價(jià)格和質(zhì)量的差別進(jìn)行評(píng)判。因此，一旦患大病需要進(jìn)行住院治療時(shí)，出于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及安全因素的考慮，病人及其家屬更傾向于到縣級(jí)醫(yī)院等信譽(yù)較好的公辦醫(yī)院進(jìn)行住院治療；其次，醫(yī)生與病人之間存在不完全的委托—代理關(guān)系。作為有缺陷的代理人，醫(yī)生會(huì)推薦不必要的診療項(xiàng)目。因此，醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)需求，利用其醫(yī)療咨詢者的身份來增加個(gè)人收入。

3.5 醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)性

醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足是一個(gè)嚴(yán)重問題。雖然海門市內(nèi)醫(yī)院不存在完全壟斷現(xiàn)象，但3家縣級(jí)公辦醫(yī)院以其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平和豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，足以在海門市內(nèi)形成寡頭壟斷的局面，致使其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法與其進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。壟斷必然伴隨著超額利潤(rùn)的形成，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)施及其產(chǎn)權(quán)特征導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本高昂。因此，醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)性導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。

4 積極引導(dǎo)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用的政策建議

4.1 加大醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付的力度

加大醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付的重點(diǎn)在于增加低收入農(nóng)民的“收入”，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而改善其健康狀況。這樣不僅可以減弱高收入群體收入水平對(duì)醫(yī)療支出的直接效應(yīng)，而且可以增強(qiáng)低收入群體收入水平對(duì)醫(yī)療支出的健康效應(yīng)，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。另外，通過醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付，還可以使更多的低收入農(nóng)民受益于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從而提升社會(huì)整體的健康福利水平。

4.2 提高教育水平、注重預(yù)防保健

受教育程度越高的居民，保健意識(shí)越強(qiáng)烈，能形成良好的生活習(xí)慣，并有一定的預(yù)防疾病的能力。由此可見，提高農(nóng)村居民的教育水平意義重大。而提高教育水平的目的是為了有效預(yù)防疾病，因此，加大對(duì)預(yù)防保健和健康教育等方面的公共衛(wèi)生投入是十分必要的。通過這些工作，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為上”，從而大幅提高農(nóng)民的健康水平，并且有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.3 采取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式

門診人次與住院人次比下降，一方面與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度住院保障水平提高有關(guān)，另一方面也緣于門診可報(bào)病種、費(fèi)用的可報(bào)比例有限。采取門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式，不僅可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，而且還可以提高參合農(nóng)民的受益率。衛(wèi)生部專家組在湖北等地的調(diào)查顯示，實(shí)行門診統(tǒng)籌之后，由于補(bǔ)償水平提高，參合農(nóng)民的看病需求得到釋放，門診就診率提高，從而提高了參保農(nóng)民的受益率[6]。

4.4 改革醫(yī)療支付方式

醫(yī)療支付方式在費(fèi)用控制方面具有明顯的杠桿作用，不同的支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生不同的行為導(dǎo)向，從而導(dǎo)致不同的醫(yī)療資源配置?，F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療支付方式大多是實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在這種支付方式下，醫(yī)方的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目呈正相關(guān)關(guān)系，促使醫(yī)生為了謀求更多的利益產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的傾向，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，進(jìn)行醫(yī)療支付方式改革，不僅可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，而且還可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲?？梢試L試推行總額預(yù)付制、單病種最高限價(jià)等。

4.5 合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致的對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，以及對(duì)基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量閑置是醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的重要原因。因此，政府應(yīng)在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮作用，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。如制定市內(nèi)醫(yī)院和市外醫(yī)院、市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院之間差異化的基金結(jié)報(bào)比例，將有助于引導(dǎo)就醫(yī)人群由市外醫(yī)院向市內(nèi)醫(yī)院、市內(nèi)高級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院的流動(dòng)，從而起到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)療基金使用效率和有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的作用。

[1] Xuedan You, Yasuki Kobayashi. The new cooperative medical scheme in China[J]. Health Policy,2009,91:1-9.

[2] 衛(wèi)生部. 2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.[2010-06-13].

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R-05

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1003-2800（2010）06-0540-04

2010-08-05

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目——農(nóng)戶需求視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究（08JA840016）

顧 海（1965-），男，江蘇南京人，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究。

閆云麗）