顧 海,王 偉,王江曼
(南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心,江蘇 南京 210093)
農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化及對(duì)策研究—以海門市為例
顧 海,王 偉,王江曼
(南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心,江蘇 南京 210093)
[目的]針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的問題,提出政策建議。[方法]采用案例分析法,分析海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化及其影響因素。[結(jié)果]收入因素、教育因素、制度因素、醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性和醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)性在不同程度上造成了海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化,總體上加劇了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。[結(jié)論]通過加大醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付的力度、提高教育水平和注重預(yù)防保健、采取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式、改革醫(yī)療支付方式以及合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,積極引導(dǎo)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用。
農(nóng)村居民;醫(yī)療消費(fèi)行為;影響因素;政策建議
傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)通過集體和個(gè)人集資,為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度。它是以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ),與農(nóng)村社、隊(duì)集體核算制度相適應(yīng)的一項(xiàng)福利事業(yè),其經(jīng)費(fèi)主要來源于集體公益金。1978年五屆全國(guó)人大通過《中華人民共和國(guó)憲法》,把合作醫(yī)療寫入了憲法,到19世紀(jì)70年代中期,合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了90%的行政村[1]。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。
進(jìn)入80年代,隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速萎縮,合作醫(yī)療制度快速走向了解體。直至1985年,全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村從90%下降到了5%。進(jìn)入21世紀(jì)后,城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)的問題日益突出,中央為解決“三農(nóng)”問題,促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,于2002年10月下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,重新啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作,并稱之為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。該制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,強(qiáng)調(diào)了各級(jí)政府的籌資責(zé)任,在一定程度上確保了籌資的穩(wěn)定性。
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大,更多的農(nóng)民從該制度中獲益:2009年參合人口數(shù)達(dá) 8.33億人,新農(nóng)合基金補(bǔ)償支出受益7.6億人次,平均每人次補(bǔ)償金額約為 121.4元[2]。相伴而生的便是農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)需求明顯釋放:2009年全國(guó)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療人次共計(jì)30.8億人次,比2008年增加了 2.9億人次;縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)從2008年的6666萬人增長(zhǎng)到7727.2萬人,增長(zhǎng)了近16%[2]。這一現(xiàn)象加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)。影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多,如政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的財(cái)政投入不足、政府不能及時(shí)解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問題、政府對(duì)收費(fèi)調(diào)控力度弱和監(jiān)督缺陷等[3],但最終都是通過作用于醫(yī)療消費(fèi)主體的行為而產(chǎn)生影響的。因此,本文以海門市為例,在深入分析當(dāng)前農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化特點(diǎn)及其影響因素的基礎(chǔ)上,針對(duì)性地提出有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的政策建議。
海門市轄21個(gè)鎮(zhèn)、1個(gè)鄉(xiāng),總?cè)丝?00.13萬。2008年實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值360億元,財(cái)政總收入41.03億元,農(nóng)民人均純收入超9000元。截至2009年底,新農(nóng)合參合率達(dá)98.55%,籌集資金8597.78萬元。在衛(wèi)生資源方面,全市擁有縣級(jí)醫(yī)院3家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27家,中心醫(yī)院6家。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2002年產(chǎn)權(quán)制度改革后,現(xiàn)已全部改制為私營(yíng)醫(yī)院,6家中心醫(yī)院和3家縣級(jí)醫(yī)院均為公辦醫(yī)院。
對(duì)海門市農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為變化特點(diǎn)的分析主要從以下兩方面進(jìn)行:一方面是就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇,即選擇市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院或者市外大醫(yī)院;另一方面是就醫(yī)方式的選擇,即選擇門診或者住院。
從圖1中可以看出,雖然縣級(jí)醫(yī)院仍是住院人次最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu),但其所占比重有逐漸下降的趨勢(shì),已從2005年的63.6%下降到了2009年的44.9%;反之,中心醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所占的比重則有逐年上升,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的上升趨勢(shì)尤為明顯。其原因可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改革后運(yùn)營(yíng)效率的提高和其對(duì)部分轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院住院的病人的截留有關(guān)。
制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為,產(chǎn)權(quán)的調(diào)整必然是為了對(duì)付新的外部性問題所做出的有意識(shí)的努力的結(jié)果。公辦醫(yī)院由于產(chǎn)權(quán)不明確,缺乏競(jìng)爭(zhēng)及提高效率的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制,醫(yī)療交易行為會(huì)造成較大的負(fù)外部性問題,運(yùn)營(yíng)過程中存在較大的社會(huì)成本。海門市27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院現(xiàn)已全部改制為私營(yíng)醫(yī)院,原來的負(fù)外部性被內(nèi)在化,激勵(lì)醫(yī)院通過競(jìng)爭(zhēng)來提高運(yùn)營(yíng)效率,吸引了更多的醫(yī)療消費(fèi)者住院治療。同時(shí),鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)病人的截留也在一定程度上造成其住院比例提高。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,市場(chǎng)中的企業(yè)是以利潤(rùn)最大化為最終目標(biāo)。改制后私營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也不例外,在逐利動(dòng)機(jī)的誘導(dǎo)下,這些醫(yī)院會(huì)在住院轉(zhuǎn)院治療方面設(shè)置障礙,截留部分想轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院或中心醫(yī)院住院的病人,從而為自身創(chuàng)造更多收益。
圖1 海門市農(nóng)村居民市內(nèi)歷年門診就醫(yī)人次變化(單位:萬人次)
如表1所示,海門市前往市外大醫(yī)院就診的人數(shù)不斷上升,從2005年到2009年,市外醫(yī)院住院人次增長(zhǎng)幅度達(dá)到111.3%。分析其原因,一方面因?yàn)楹iT地理位置優(yōu)越,到南京、上海、蘇州等城市交通便捷,并在這些城市有多家定點(diǎn)醫(yī)院,極大地方便了居民及外出務(wù)工人員就醫(yī)。更重要的是,由于農(nóng)村居民收入水平和醫(yī)療待遇水平不斷提高,由道德風(fēng)險(xiǎn)所引致的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求,使得醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)不足,導(dǎo)致其價(jià)格上漲。相對(duì)較高的價(jià)格而言,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯得相對(duì)低下增強(qiáng)了醫(yī)療消費(fèi)者轉(zhuǎn)向價(jià)格稍高但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較好的市外醫(yī)院就醫(yī)的傾向。由于市外大醫(yī)院醫(yī)療成本較高,次均住院基金支付金額逐年增加,2009年已經(jīng)增加到了2005年的2.9倍。隨著市外就醫(yī)人次的上升,市外住院費(fèi)用的上漲對(duì)總住院費(fèi)用上漲的拉動(dòng)作用不斷增強(qiáng),造成醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。
表1 海門市農(nóng)村居民外出住院人次和基金支付變化
海門市農(nóng)村居民的就醫(yī)方式出現(xiàn)向住院傾斜的現(xiàn)象,2009年門診與住院人次比已經(jīng)由 2006的92.22下降到了40.24。隨著海門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善,待遇水平逐年提高,尤其是住院待遇有了較大改善,起付線降低、報(bào)銷比例和封頂線提高、藥品目錄的藥品種類增加。再加上人們保健意識(shí)增強(qiáng),對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知程度提升,農(nóng)村居民更傾向于選擇住院治療。另外,一些治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高的慢性病如果按門診治療報(bào)銷比例相對(duì)有限,這也會(huì)促使患者進(jìn)行住院治療住院治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診治療費(fèi)用,因此,農(nóng)村居民就醫(yī)方式向住院傾斜也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的原因之一。
圖2 海門市農(nóng)村居民市內(nèi)門診人次與住院人次的相對(duì)變化
收入水平對(duì)醫(yī)療支出的影響存在兩種效應(yīng),即直接效應(yīng)和健康效應(yīng)[4]。直接效應(yīng)指隨著收入水平的提高,個(gè)體對(duì)健康的需求隨之增加,因而醫(yī)療支出水平提高;健康效應(yīng)指收入水平較低的個(gè)體,通常其健康狀況也較差,更容易受到疾病的侵?jǐn)_,因而醫(yī)療支出水平較高。由于收入水平的提高對(duì)健康狀況的改善存在“邊際效用”遞減規(guī)律,因此,健康效應(yīng)的強(qiáng)弱一般與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成反比關(guān)系。
從現(xiàn)實(shí)情況來看,隨著海門市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高,收入水平對(duì)醫(yī)療支出的健康效應(yīng)逐漸弱化,直接效應(yīng)相對(duì)表現(xiàn)為逐漸增強(qiáng)。因此,其總體效應(yīng)顯現(xiàn)為醫(yī)療支出水平逐漸提高,見表2。
表2 海門市農(nóng)村居民純收入和醫(yī)療保健支出費(fèi)用
圖3 就醫(yī)去向與文化程度關(guān)系
醫(yī)療消費(fèi)行為的變化除了受收入因素的影響之外,還受到教育因素的影響。受教育程度高的人具有較高的疾病預(yù)防和治療意識(shí),同時(shí),疾病會(huì)給其帶來更大的機(jī)會(huì)成本,因此,同等情況下其可能具有更高的醫(yī)療服務(wù)需求。在實(shí)地調(diào)研過程中,我們將文化程度分為文盲/半文盲、小學(xué)、初中、高中(高職)及中專、大專及以上5個(gè)等級(jí),并依次賦予權(quán)重為1、2、3、4、5,用加權(quán)平均值來衡量文化程度的高低。從圖3可以看出,無論是門診還是住院,隨著文化程度的提高,患者的就醫(yī)等級(jí)都在逐級(jí)上升。
由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主,用于門診報(bào)銷的基金有限,只保障了極少部分人的看病問題,農(nóng)民普遍覺得“小病不能報(bào),得大病的幾率又很小”。另外,隨著農(nóng)民收入水平的提高,受收入水平對(duì)醫(yī)療支出直接效應(yīng)的影響,門診量和住院量都有所上升。然而,由于住院報(bào)銷待遇逐年提高,住院費(fèi)用對(duì)農(nóng)民就醫(yī)的約束效應(yīng)相對(duì)于門診費(fèi)用來說在逐漸減弱,住院人次的增長(zhǎng)速度快于門診人次的增長(zhǎng)速度,造成醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。
信息不對(duì)稱問題在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中普遍存在,在醫(yī)療市場(chǎng)更加嚴(yán)重。病人和醫(yī)方之間的信息不對(duì)稱,造成了醫(yī)療市場(chǎng)的兩大缺陷[5]:首先,病人不能夠?qū)︶t(yī)療提供者的價(jià)格和質(zhì)量的差別進(jìn)行評(píng)判。因此,一旦患大病需要進(jìn)行住院治療時(shí),出于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及安全因素的考慮,病人及其家屬更傾向于到縣級(jí)醫(yī)院等信譽(yù)較好的公辦醫(yī)院進(jìn)行住院治療;其次,醫(yī)生與病人之間存在不完全的委托—代理關(guān)系。作為有缺陷的代理人,醫(yī)生會(huì)推薦不必要的診療項(xiàng)目。因此,醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)需求,利用其醫(yī)療咨詢者的身份來增加個(gè)人收入。
醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足是一個(gè)嚴(yán)重問題。雖然海門市內(nèi)醫(yī)院不存在完全壟斷現(xiàn)象,但3家縣級(jí)公辦醫(yī)院以其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平和豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源,足以在海門市內(nèi)形成寡頭壟斷的局面,致使其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法與其進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。壟斷必然伴隨著超額利潤(rùn)的形成,先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)施及其產(chǎn)權(quán)特征導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本高昂。因此,醫(yī)療市場(chǎng)的不完全競(jìng)爭(zhēng)性導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。
加大醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付的重點(diǎn)在于增加低收入農(nóng)民的“收入”,提高醫(yī)療服務(wù)的可及性,從而改善其健康狀況。這樣不僅可以減弱高收入群體收入水平對(duì)醫(yī)療支出的直接效應(yīng),而且可以增強(qiáng)低收入群體收入水平對(duì)醫(yī)療支出的健康效應(yīng),從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。另外,通過醫(yī)療救助及轉(zhuǎn)移支付,還可以使更多的低收入農(nóng)民受益于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,從而提升社會(huì)整體的健康福利水平。
受教育程度越高的居民,保健意識(shí)越強(qiáng)烈,能形成良好的生活習(xí)慣,并有一定的預(yù)防疾病的能力。由此可見,提高農(nóng)村居民的教育水平意義重大。而提高教育水平的目的是為了有效預(yù)防疾病,因此,加大對(duì)預(yù)防保健和健康教育等方面的公共衛(wèi)生投入是十分必要的。通過這些工作,實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為上”,從而大幅提高農(nóng)民的健康水平,并且有效控制醫(yī)療費(fèi)用。
門診人次與住院人次比下降,一方面與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度住院保障水平提高有關(guān),另一方面也緣于門診可報(bào)病種、費(fèi)用的可報(bào)比例有限。采取門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式,不僅可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,而且還可以提高參合農(nóng)民的受益率。衛(wèi)生部專家組在湖北等地的調(diào)查顯示,實(shí)行門診統(tǒng)籌之后,由于補(bǔ)償水平提高,參合農(nóng)民的看病需求得到釋放,門診就診率提高,從而提高了參保農(nóng)民的受益率[6]。
醫(yī)療支付方式在費(fèi)用控制方面具有明顯的杠桿作用,不同的支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生不同的行為導(dǎo)向,從而導(dǎo)致不同的醫(yī)療資源配置?,F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療支付方式大多是實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在這種支付方式下,醫(yī)方的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目呈正相關(guān)關(guān)系,促使醫(yī)生為了謀求更多的利益產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的傾向,最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此,進(jìn)行醫(yī)療支付方式改革,不僅可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為,而且還可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲??梢試L試推行總額預(yù)付制、單病種最高限價(jià)等。
由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致的對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求,以及對(duì)基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量閑置是醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的重要原因。因此,政府應(yīng)在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮作用,彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。如制定市內(nèi)醫(yī)院和市外醫(yī)院、市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院之間差異化的基金結(jié)報(bào)比例,將有助于引導(dǎo)就醫(yī)人群由市外醫(yī)院向市內(nèi)醫(yī)院、市內(nèi)高級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院的流動(dòng),從而起到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)療基金使用效率和有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的作用。
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B
1003-2800(2010)06-0540-04
2010-08-05
教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目——農(nóng)戶需求視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究(08JA840016)
顧 海(1965-),男,江蘇南京人,博士,博士生導(dǎo)師,主要從事公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究。
閆云麗)