呂立峰

急性大面積腦梗死起病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，探討大面積腦梗死的有效治療方法一直是國(guó)內(nèi)外的熱點(diǎn)課題。溶栓治療是治療大面積腦梗死的有效方法，但是有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，對(duì)于6h外的大面積腦梗死傳統(tǒng)治療主要是活血化瘀，尚無(wú)有效客觀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及方法，國(guó)內(nèi)亦無(wú)有關(guān)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。我科2006年1月～2009年11月應(yīng)用奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣治療大面積腦梗死，與傳統(tǒng)治療方法對(duì)照觀察取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發(fā)病24h以內(nèi)的大面積腦梗死患者90例，男56例，女34例:年齡45～70歲，平均年齡64.5歲隨機(jī)分為2組，A組45例，男29例，女18例:年齡49～70歲，平均年齡59.5歲;B組45例，男27例，女16例:年齡45～69歲，平均年齡57歲:2組年齡、性別比、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議通過(guò)的急性大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)，同時(shí)符合以下條件:(1)首次發(fā)病或既往發(fā)病未留下后遺癥；(2)無(wú)心、肝、腎功能不全；(3)年齡＜70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有活動(dòng)性出血或已知有出血傾向；(2)有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史；(3)有心、肝、腎、肺功能不全；(4)惡性腫瘤患者；(5)孕婦、產(chǎn)婦；(6)嚴(yán)重局血壓患者(血壓＞23.99/15.99kPa)。

1.4 治療方法 A組給子奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注,2次/d, 14d為1個(gè)療程，同時(shí)低分子肝素鈣5000U皮下注射每12h1次，7d為1個(gè)療程。B組給予奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d, 14d為1個(gè)療程。2組均用甘露醇，其余治療相同。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定神經(jīng)功能缺損評(píng)分參照 1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病情加重達(dá)最高峰的最差肌力算起經(jīng)藥物治療21d后肌力恢復(fù)接近正常者為痊愈; 肌力恢復(fù)2級(jí)以上達(dá)4級(jí)或4～5級(jí)者為顯效:肌力恢復(fù)1～2級(jí)者為進(jìn)步; 肌力無(wú)改善者為無(wú)效; 肌力未改善且為1級(jí)或1級(jí)以上者為惡化。以痊愈率+顯效率+進(jìn)步率計(jì)算總有效率。對(duì)大面積腦梗死的患者自發(fā)病起每日進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分1次至其穩(wěn)定，取其第3、7、14、21人最高的1次評(píng)分進(jìn)行分析。

1.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后分別測(cè)定活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血小板計(jì)數(shù)(P)。藥期間進(jìn)行肝腎功能檢查觀察有無(wú)顱內(nèi)出血及其他臟器出血。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 A組總有效率為88.97(40/45), B組為64.4%(29/45),C組為62.5%(25/40)。A組與B、C組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), B、C組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ,見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 3組治療前、第3、7、14、21人神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，A組進(jìn)展的嚴(yán)重程度比B、C組輕(P＜0.05), B組和C組進(jìn)展的嚴(yán)重程度及近期神經(jīng)功能的治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后3組相關(guān)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療后兩組患者均無(wú)腦出血，A組有一例患者出現(xiàn)靜脈穿刺部位瘀斑，未擴(kuò)大，未處理自行消退，其余無(wú)不良反應(yīng)。

表1 2組療效比較[例(%)]

表2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分,)

表2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分,)

注：與A組比較，P＜0.05。

組別 治療前 第3d 第7d 第14d 第21d A組(n=45) 20±8 26±5 27±4 21±6 21±3 B組(n=45) 21±7 31±6 32±5 29±6 27±4

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

組別 時(shí)間 APtt‘(*) PT(*) P(×109/L)A組(n=45) 治療前 28±4 12.5±2.7 182±21治療后 31±4 14.2±2.4 136±19 B組(n=45) 治療前 28±4 12.3±2. 5 I 83±19治療后 29±4 12.7±2.3 184±20

3 討論

急性大面積腦梗死臨床比較常見(jiàn)，具有起病急、神經(jīng)損害癥狀重、進(jìn)行性加重、進(jìn)展快、恢復(fù)慢、預(yù)后差的特點(diǎn)。大面積腦梗死病灶范圍大，24h內(nèi)病灶有極高的幾率進(jìn)一步進(jìn)展擴(kuò)大，這是大面積腦梗死致死的主要病因。溶栓是治療大面積腦梗死最有效的方法，但是有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制。國(guó)內(nèi)患者入院時(shí)多已經(jīng)超出6h時(shí)間窗，溶栓風(fēng)險(xiǎn)增加，因此如何挽救不能溶栓的這部分病人就顯得非常重要。而血栓形成主要包括血小板黏附聚集和外源性凝血功能被激活等因素。因此抗血小板聚集及抗凝就顯得非常重要。

低分子肝素鈣具有選擇性抗凝血因子X(jué)a活性，而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小的特點(diǎn)，克服了普通肝素個(gè)體差異大、出血等缺點(diǎn)，還有促進(jìn)纖溶和增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用，而不干擾細(xì)胞其他功能，可增加細(xì)胞表面負(fù)電荷，增強(qiáng)抗聚集作用，抑制血栓擴(kuò)展，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。而奧扎格雷鈉是選擇性的血栓素合成酶抑制劑，可減少TXA2合成，防止腦血管痙攣，促使前列環(huán)素(PGIz)的生成，改善TXAz與PGIz的平衡關(guān)系，改善急性腦梗死的能量代謝異常，有防止血小板聚集作用，使血栓形成過(guò)程受阻，同時(shí)具有較為平緩的擴(kuò)張血管作用，增加腦血流的功能，因此兩藥早期合用于急性大面積腦梗死患者能有效的阻止梗死的進(jìn)展及促進(jìn)血栓的溶解，早期治療明顯優(yōu)于單用奧扎格雷鈉，為臨床錯(cuò)過(guò)溶栓治療時(shí)間窗，癥狀進(jìn)行性加重的患者，提供了一個(gè)有效的治療方法，能明顯改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，A組奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分在治療第7d即明顯低于B組，治療21d仍低于B組(P＜0.05)。A組臨床有效率也明顯高于B組(P＜0.05), 而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)雖然A組治療后APTT、PT均較治療前延長(zhǎng)，但仍然在正常范圍之內(nèi)，血小板數(shù)量變化亦在正常范圍內(nèi)，與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故A組在治療過(guò)程中不良反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此奧扎格雷鈉與低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用在作用機(jī)制上可能有協(xié)同效應(yīng)，兩者聯(lián)合治療與溶栓相比沒(méi)有時(shí)間窗限制，無(wú)腦出血及其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用方便，療效可靠，值得推廣。