莫北溪 蘇月南

烏頭屬毛莨科植物，主要成分是烏頭堿，為劇毒的雙酯型生物堿。應(yīng)用不當(dāng)可致急性烏頭堿中毒。本文對(duì)2005年4月～2008年12月急診收治的急性烏頭堿中毒致心律失常患者29例的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男17例，女12例，年齡19～78(50.4±24.2)歲。中毒原因：服用草烏11例，川烏10例，附片6例，雪上一枝蒿2例。其中服用藥酒18例，煎煮后服用11例。用藥量5～32(10.8±5.3)g。用藥后15～90min出現(xiàn)中毒癥狀。發(fā)病至就診時(shí)間1～7(3.2±2.1)h。所有患者均有不同程度的頭昏，口唇和肢體麻木，惡心、乏力，胸悶、心悸等表現(xiàn)，伴呼吸困難4例，血壓下降3例，昏厥2例。輔助檢查：低血鈉8例，低血鉀7例，低血鎂3例，心肌酶升高21例(72.41%)。肝腎功能均未見異常。

1.2 治療方措施 一般措施：密切觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心腎功能。吸氧，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿，糾正水電解質(zhì)紊亂等。

心律失常防治措施：①含鎂極化液 (25%硫酸鎂10ml、10%氯化鉀10ml、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml)靜脈點(diǎn)滴，每日1次；②參麥注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈點(diǎn)滴，每日2次；③竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常者，給予阿托品0.5～1mg皮下注射，間隔15min～1h1次，直至心律失常糾正；④室性心律失常者，加用胺碘酮150mg，靜脈注射，復(fù)律后予300mg靜脈點(diǎn)滴維持；⑤電除顫儀備用。

1.3 療效評(píng)價(jià)[1]根據(jù)治療后第6、12、24h患者臨床表現(xiàn)和心電圖檢查評(píng)價(jià)療效。顯效：臨床癥狀全部消失，心律恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀大部分消失，室性早搏由頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)，陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等得到基本控制或持續(xù)時(shí)間較前縮短。無效：臨床癥狀及心律失常無改善或加重?？傆行Ю龜?shù)為顯效與有效例數(shù)之和。

2 結(jié)果

2.1 心律失常的類型 心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查：每例均表現(xiàn)有1～3種不同類型的心律失常，≥2種者24例(82.76%)。29例中共發(fā)生心律失常71例次，其中室上性心律失常共計(jì)15例次(21.13%)；室性心律失常56例次(78.87%)?？焖傩孕穆墒С?0例次(84.51%)，緩慢性心律失常11例次(15.49%)。心律失常類型見表1。

2.2 臨床療效 住院時(shí)間2.4～6.5d。治愈28例(96.55%)，死亡1 例(3.45%)。治愈者出院時(shí)心電圖、心肌酶譜均恢復(fù)正常。死亡原因?yàn)殁?，該患者入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)性室速。治療后第6、12、24h抗心律失常顯效/有效/無效相應(yīng)為35/33/3例次、48/22/1例次、50/20/1例次，總有效率分別為95.77%、98.59%、98.59%。

3 討論

3.1 烏頭堿的心臟毒性 本資料心肌酶升高21例(72.41%)，提示急性烏頭堿中毒時(shí)心臟損害較常見。心臟損害是烏頭堿中毒診治中重要而顯著的特征，也是最重要、最多見的危險(xiǎn)因素[2]。烏頭堿中毒對(duì)心臟的作用[3]是興奮心臟迷走神經(jīng)，使節(jié)后纖維釋放大量乙酰膽堿，從而降低竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性。同時(shí)烏頭堿對(duì)心肌直接作用，使心肌各部分興奮傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而形成折返，從而發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，甚至心室纖顫而致死。本資料死亡1例原因?yàn)殁?，該患者入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

表1 急性烏頭堿中毒性心律失常類型

3.2 中毒性心律失常的臨床特點(diǎn) 本資料①心律失常的類型多，包括竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性早搏、心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、單行性持續(xù)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速。②每例均出現(xiàn)不同類型的心律失常，≥2種者24例(82.76%)。以上特點(diǎn)與眾多臨床報(bào)告結(jié)果一致。③29例中共發(fā)生心律失常71例次，以室性心律失常(78.87%)、快速性心律失常(84.51%)多見。原因是烏頭堿急性中毒的初期，由于去甲烏頭堿對(duì)β受體和α受體的興奮作用而引起快速型心律失常[4]。

3.3 救治措施分析 急性烏頭堿中毒治療的關(guān)鍵措施是及時(shí)、有效地糾正心律失常，維持生命體征穩(wěn)定[5]。如何有效防治急性烏頭堿中毒性心律失常，作者有以下體會(huì)：①常規(guī)應(yīng)用含鎂極化液。中毒時(shí)因頻繁嘔吐、食欲不振等可引起低鉀、低鎂而使心肌興奮性增高，異位起搏點(diǎn)的自律性增高，引起心律失常，低鎂還可引起心肌能量產(chǎn)生減少，加重心肌的電不穩(wěn)定性[1]。適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子、鎂離子可穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善心肌能量代謝，提高室性期前收縮及心室顫動(dòng)的閾值[3]，有助于預(yù)防和糾正中毒性心律失常。②常規(guī)應(yīng)用參麥注射液。參麥注射液主要成分為紅參、麥冬，含有人參皂甙、麥冬皂甙及微量人參多糖和麥冬多糖，其藥理作用為通過抑制平滑肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，從而增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)降低毛細(xì)血管阻力，并能抵抗心肌缺血和再灌注損傷，改善微循環(huán)，提高機(jī)體耐氧能力[6]。人參皂甙可消除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕缺血、缺氧對(duì)心肌的損傷。麥冬能提高動(dòng)物的耐缺氧能力和增加冠脈血流，對(duì)心肌缺血有明顯保護(hù)作用，并能穩(wěn)定細(xì)胞膜及改善心肌收縮力。早期應(yīng)用參麥注射液可解除烏頭堿對(duì)心臟能量代謝及心肌細(xì)胞膜系統(tǒng)的毒性[5]。③常規(guī)應(yīng)用阿托品。阿托品能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，提高竇房結(jié)的自律性及傳導(dǎo)性，終止異位節(jié)律的發(fā)生[3]。烏頭堿中毒可首選阿托品，小劑量重復(fù)給藥安全有效，保持竇律即可，不一定要達(dá)阿托品化，在搶救過程中必須注意阿托品用量，嚴(yán)防過量中毒。④室性心律失常者，加用靜脈胺碘酮。胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具I、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)推薦靜脈用藥，可救治各種惡性室性心律失常，效果好，不會(huì)影響心功能[7]。此外，胺碘酮和硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用幾乎阻斷了所有引起心律失常的可能機(jī)制，靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合硫酸鎂救治惡性室性心律失常有協(xié)同作用[8]。鑒于胺碘酮有潛在的加重傳導(dǎo)阻滯的副作用，烏頭堿中毒又有多種心臟損害并存的情況，而阿托品本身有治療傳導(dǎo)阻滯、加快心率等作用，處理上合用阿托品為宜[3]。⑤藥物治療無效的心律失常，可考慮非藥物治療。

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