角述蘭 陳晴莎 杜斌

在臨床上輸血是搶救大出血患者的重要手段。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多高尖端手術(shù)在臨床上開展，繼之大量輸血愈加頻繁用于臨床手術(shù)中，但是大量輸血可能導(dǎo)致嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)。隨著輸血理論、血液采集和成分分離技術(shù)的不斷進(jìn)步，成分輸血已成為當(dāng)今最為科學(xué)的輸血方法，但如果使用不當(dāng)，單純大量輸注紅細(xì)胞而忽視了出凝血功能的監(jiān)測(cè)及凝血因子和血小板的及時(shí)補(bǔ)充常可發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙[1]。本研究的目的是觀察在大量輸血后纖維蛋白原和血小板變化，以供臨床上輸血參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為擇期手術(shù)患者25例，其中男14例，女11例，年齡17～65歲。疾病種類包括：膀胱腫瘤、直腸癌、脊柱側(cè)彎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等。術(shù)中出血量為(5318.2±2463)ml，輸血量為(5718.2±2179.4)ml。

1.2 方法 全部患者于術(shù)中及術(shù)后24h輸血量＞3500ml。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：輸血前和輸血后測(cè)定纖維蛋白原(FIB)和血小板(Plt)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。

2 結(jié)果

2.1 輸血前后Plt、FIB的改變 患者術(shù)前Plt、FIB正常，術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)輸血＞3500ml后，Plt、FIB明顯下降。結(jié)果見表1。

2.2 輸血前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)的改變患者術(shù)前PT、APTT、TT正常，術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)輸血量＞3500ml后，PT、APTT、TT延長(zhǎng)。結(jié)果見表2。

3 討論

大量輸血定義為：24h內(nèi)快速輸入相當(dāng)于患者自身一個(gè)血容量或更多血液的輸血。3h內(nèi)輸入血液量相當(dāng)于50%血容量。發(fā)生持續(xù)大出血的患者4h內(nèi)至少輸入4U紅細(xì)胞懸液[2]?；颊咴谶M(jìn)行大手術(shù)時(shí)，可能由于各種原因?qū)е麓蟪鲅?，需要大量輸注晶體液、膠體液、全血和各種其它血液制品以維持血容量和血液的功能。

表1 輸血前后Plt、FIB的改變情況(，n=25)

表1 輸血前后Plt、FIB的改變情況(，n=25)

注：輸血前后兩兩比較，P＜0.01。

時(shí)間 plt(×109/L) FIB(ρ/g.L-1)輸血前 225.58±61.8 4.1±1.5輸血后 88.20±40.5 3.0±1.1

表2 輸血前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間 (TT)的改變情況

本組患者術(shù)前Plt和 FIB在正常范圍內(nèi)。在24h內(nèi)輸血量＞3500ml后，血小板計(jì)數(shù)明顯下降?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中大量出血時(shí)，體內(nèi)血小板喪失, 并且在大量輸入無(wú)活性血小板的血液成分后，會(huì)導(dǎo)致稀釋性血小板減少。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于100×109/L時(shí)一般無(wú)出血傾向，血小板計(jì)數(shù)接近65×109/L或更低時(shí)便可出現(xiàn)出血傾向[3]，因此大量輸血時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。血小板計(jì)數(shù)由于可能存在消耗性的下降及應(yīng)激狀態(tài)下脾肝骨髓的釋放作用。從出血量來(lái)簡(jiǎn)單估計(jì)血液中的血小板數(shù)量的變化是很不可靠的，科學(xué)的做法應(yīng)多次監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以指導(dǎo)血小板的輸注。有文獻(xiàn)報(bào)道患者的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持在50×109/L，否則應(yīng)考慮輸注血小板[4]。大量輸血過(guò)程中隨著血液的稀釋纖維蛋白原是最先缺乏的凝血成分,纖維蛋白原水平的測(cè)定也有助于及時(shí)了解患者的凝血功能的變化。正常凝血過(guò)程中纖維蛋白不斷形成，又不斷裂解處于動(dòng)態(tài)平衡。纖維蛋白原質(zhì)量濃度在0.5～1g/L的范圍內(nèi)即可保證正常止血[5]。但在休克、出血、大量輸血時(shí)胞漿素原被激活為胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白原和(或)纖維蛋白原過(guò)度溶解，且具有其它影響凝血系統(tǒng)功能的因素和發(fā)生其它凝血因子的缺乏。因此圍術(shù)期纖維蛋白原質(zhì)量濃度應(yīng)保持在1g/L。本組患者術(shù)前凝血功能正常，本組患者術(shù)前出、凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)，術(shù)中及術(shù)后輸血24h內(nèi)輸入3500ml后,PT、APTT、TT指標(biāo)延長(zhǎng)(P＜0.05)。出血和凝血時(shí)間發(fā)生改變的主要原因有:失血患者由于快入低于體溫的庫(kù)血使體溫明顯降低,低體溫會(huì)使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障礙;大出血本身造成大量血小板及凝血因子流失;止血過(guò)程中的消耗和大量輸血的稀釋作用等。

4 結(jié)論

患者大量輸血后極易出現(xiàn)稀釋性血小板減少、纖維蛋白原溶解。防止術(shù)中、術(shù)后 DIC的發(fā)生,輸入的血液可進(jìn)行適度的加熱，溫度以 32℃左右為宜。對(duì)出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者可根據(jù)病情輸入血小板、血漿、 FFP、冷沉淀等。

[1]杜可清.成份輸血的臨床應(yīng)用及發(fā)展前景[J].河北醫(yī)藥,2001,23(4):309.

[2]曾因明,鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:152-161.

[3]郭惠,孔令文.嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能測(cè)定與輸血的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(4):284-286.

[4]劉林,陳方祥.創(chuàng)傷病人輸血輸液研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,1999,1(1):54-56.

[5]黃璐,袁秋影.術(shù)中大量輸血對(duì)患者凝血功能和電解質(zhì)平衡的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,25(2):169-171.